Этиология и особенности клинической картины
Кишечное кровотечение чаще всего является тяжелым осложнением фоновых патологий. В хирургической практике особое внимание уделяется пациентам, длительно получающим терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки на фоне ГКС коварны: они могут проявляться неспецифическими абдоминальными болями и диспепсическими явлениями. Однако нередко болезнь протекает бессимптомно, манифестируя сразу жизнеугрожающими осложнениями — массивным кровотечением или перфорацией язвы.
Другой важной причиной выступают инфекционные процессы, в частности тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратиф А, сальмонеллез). Диагноз обычно ставится на основании типичной клинической картины инфекции, но резкое изменение состояния больного указывает на развитие специфического осложнения — кишечного кровотечения.
Классическими клиническими маркерами острой кровопотери являются:
- Внезапная гипотония и выраженное головокружение.
- Парадоксальная гемодинамическая реакция (характерна для тифо-паратифозных инфекций): нарастание тахикардии, которое сопровождается падением температуры тела.
Инструментальная и лабораторная диагностика
Золотым стандартом визуализации верхних отделов тракта является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Процедура абсолютно безопасна для плода на любом сроке беременности.
ЭГДС показана в следующих ситуациях:
- Диагностически неясные случаи.
- Подозрение на осложнения (желудочно-кишечное кровотечение, стеноз антрального отдела, рак желудка).
- Подозрение на перфоративную язву (ПЯ) при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие классических симптомов перитонита и рентгенологических признаков пневмоперитонеума).
- Необходимость выявления других осложнений язвенной болезни (стеноз пилородуоденальной зоны).
При обследовании пациентов с язвами на фоне ГКС эндоскопия дополняется биопсийным исследованием и тестом на наличие Helicobacter pylori.
Если массивная кровопотеря отсутствует, но есть риск микродиапедеза, проводится диагностика оккультного (скрытого) кровотечения. Она включает анализ кала на скрытую кровь и общий (клинический) анализ крови (ОАК).
Алгоритм экстренной диагностики
При выявлении клинических маркеров кровопотери диагностические мероприятия проводятся в ургентном порядке и включают ряд обязательных шагов:
- Анализы крови: срочное определение показателей крови — уровня гемоглобина (Hb), количества эритроцитов и гематокрита.
- Иммуногематология: уточнение группы крови и резус-фактора (забор крови должен производиться строго в день поступления больного в стационар).
- Физикальный осмотр: визуальный осмотр испражнений пациента. При их отсутствии в обязательном порядке выполняется пальцевое исследование прямой кишки для выявления следов крови.
- Анамнез: уточнение результатов ранее проведенных бактериологических и серологических исследований (критически важно при подозрении на инфекционную природу кровотечения).
Тактика ведения и режим
Лечение пациента с признаками кровотечения начинается с немедленных консервативных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики и остановку кровопотери.
Больной подлежит постоянному динамическому наблюдению за состоянием. Назначается строгий постельный режим, пациенту должен быть обеспечен полный физический и психоэмоциональный покой.
Обязательные режимные мероприятия:
- Голод — полное исключение приема пищи через рот.
- Холод на область живота — для провокации локального спазма сосудов.
При окончательном подтверждении факта кровотечения пациенту экстренно показана специфическая гемостатическая терапия.
Правило «Трех Г» при подозрении на кровотечение: Голод, Гипотермия (холод на живот), Гемостаз. И обязательное условие — строгий Горизонтальный (постельный) режим.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли выполнять ЭГДС беременным при подозрении на кровотечение?
Да, эзофагогастродуоденоскопия считается безопасной процедурой для плода и проводится на любом сроке беременности по показаниям.
Как выявить скрытое кровотечение, если нет явных симптомов?
Для исключения оккультного кровотечения используют анализ кала на скрытую кровь и общий (клинический) анализ крови (ОАК).
Что делать хирургу, если у пациента нет стула для оценки испражнений?
В таком случае золотым стандартом является немедленное проведение пальцевого исследования прямой кишки для обнаружения следов крови.
Какая динамика жизненных показателей характерна для кровотечения при тифе?
Специфическим клиническим маркером является парадоксальная реакция: у больного нарастает тахикардия на фоне падения температуры тела и гипотонии.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические проявления язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки при терапии ГКС.
- Дифференциальная диагностика перфорации язвы: отсутствие симптомов перитонита и пневмоперитонеума.
- Специфика тифо-паратифозных заболеваний (брюшной тиф, паратиф А, сальмонеллез) и их осложнений.
- Методика проведения биопсии и тестирования на наличие H. Pylori при эндоскопии.
- Интерпретация экстренных показателей крови: гемоглобин, эритроциты, гематокрит.
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кишечное кровотечение» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.