Симптомы натяжения

Дистензионные боли как результат натяжения

В клинической практике болевой синдром, обусловленный натяжением связочного аппарата и перерастяжением стенок полых органов, классифицируется как дистензионная боль. Этот тип болевых ощущений имеет специфические характеристики, позволяющие отличить его от других патологических процессов в брюшной полости.

Пациенты, как правило, описывают такие боли как тупые и тянущие. Они отличаются относительно низкой интенсивностью. Важной диагностической особенностью является разлитая (диффузная) локализация: больной не может указать четкую точку максимальной болезненности, а сама боль не имеет выраженных зон иррадиации. В отличие от состояний, вызванных спазмом гладкой мускулатуры, применение спазмолитических препаратов при дистензионных болях обычно не приносит пациенту облегчения.

Типичными клиническими примерами состояний, сопровождающихся симптомами натяжения и перерастяжения, являются выраженный метеоризм, а также патологии, протекающие со снижением секреторной и моторной функций желудка (например, гипосекреторные гастриты).

Дифференциальная диагностика: спастические и сосудистые боли

Для точной постановки диагноза симптомы натяжения необходимо дифференцировать с другими механизмами развития абдоминальных болей, в первую очередь со спастическими и сосудистыми.

• Спастические боли возникают в результате острого спазма гладкой мускулатуры полых органов. В отличие от дистензионных, они носят приступообразный характер (колика), возникают и купируются внезапно, отличаясь высокой интенсивностью. Такая боль обычно четко локализована и имеет специфические пути иррадиации. Прием спазмолитиков заметно снижает интенсивность болевого синдрома. Состояние может сопровождаться рвотой (не приносящей облегчения), локальным напряжением мышц живота и рефлекторной лихорадкой. Примеры: желчная, почечная, кишечная колики, боли при язвенной болезни.
• Сосудистые боли развиваются на фоне ишемии или некроза органа из-за тромбоза, эмболии или спазма питающих артерий. Они возникают внезапно, носят постоянный, разлитой и крайне интенсивный характер, со временем усиливаясь до нестерпимых. При развитии некроза ишемизированного участка сосудистая боль закономерно трансформируется в перитонеальную. Примеры: тромбоз мезентериальных сосудов, обострение хронической ишемической болезни органов пищеварения («брюшная жаба»).

Симптомы раздражения брюшины и мозговых оболочек

В процессе физикального обследования крайне важно отличать симптомы натяжения брюшины от истинных симптомов ее раздражения. Перитонеальные боли развиваются при переходе воспалительного процесса непосредственно на париетальный листок брюшины. Боль носит постоянный характер и непрерывно нарастает. Начало может быть как постепенным, так и острым (при перфорации полого органа).

Объективный осмотр выявляет характерные местные физикальные данные:

1. Ограничение участия живота в акте дыхания.
2. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс).
3. Положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга).
4. Ослабление или полное исчезновение перистальтических шумов (парез кишечника).

Параллельно нарастает общая симптоматика: признаки системной интоксикации, лихорадка, лейкоцитоз, рвота, а также высокий риск острой сосудистой недостаточности. Подобная картина типична для перитонита любого генеза.

Кроме того, в клинической практике выделяют симптомы раздражения мозговых оболочек (слабо выраженный менингеальный синдром), к которым относятся нерезкая ригидность затылочных мышц и сомнительный симптом Кернига.

Клинический пример синдромального анализа

Рассмотрим проявление различных болевых и интоксикационных синдромов на примере сложной клинической задачи. У пациента с отягощенным эпидемиологическим анамнезом (пребывание в лесу, употребление некипяченой воды из родника, контакт с тушей кабана) наблюдается комплексная клиническая картина.

Выделяются следующие ведущие синдромы:

• Абдоминальный синдром: резкая болезненность при пальпации живота во всех отделах, однако симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
• Миалгический синдром: резкая болезненность мышц передней брюшной стенки, спины и икроножных мышц, заставляющая пациента принимать пассивное положение.
• Интоксикационный синдром: фебрильная лихорадка (39,3°C), вялость, тахикардия на фоне артериальной гипотензии, гиперемия лица и инъекция сосудов склер.
• Синдром желтухи и гепатомегалии: иктеричность, увеличение печени (+2 см), потемнение мочи и осветление кала.
• Почечный синдром: олигурия, положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).
• Геморрагический синдром: петехиальная сыпь, кровоизлияния в наружных углах глаз.

Лабораторно выявляется выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повышение креатинина, мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. Острые вирусные гепатиты исключены серологически (HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HAV IgM, anti-HCV — отрицательно). Данная картина требует дифференциальной диагностики с ГЛПС, малярией и сепсисом, но наиболее типична для лептоспироза. В этом случае абдоминальные боли обусловлены не раздражением брюшины, а выраженным миалгическим компонентом и системным поражением.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика лептоспироза с вирусными гепатитами, ГЛПС, малярией и сепсисом.
• Маркеры острого повреждения почек и синдрома цитолиза в биохимическом анализе крови.
• Показания к проведению гемодиализа при острой почечной недостаточности.
• Особенности сбора эпидемиологического анамнеза при зоонозных и природно-очаговых инфекциях.
• Купирование состояния отмены алкоголя в хирургической и наркологической практике.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.