Кардиогенный шок

Место в гемодинамической классификации

Единой общепринятой классификации шоковых состояний не существует, однако в современной клинической физиологии принято базовое деление по гемодинамическому профилю на четыре категории: гиповолемический, обструктивный, дистрибутивный (сосудистый) и кардиогенный шок.

Кардиогенный тип принципиально отличается тем, что первично страдает именно насосная функция миокарда. В отличие от других вариантов (например, при массивной кровопотере или сепсисе), здесь изначальная проблема кроется не в потере объема циркулирующей крови и не в патологическом расширении сосудов, а в самом «моторе».

Патогенетические варианты

В клинической практике патогенез этого тяжелого состояния неоднороден. Выделяют три основных вида нарушений, приводящих к критической гипоперфузии:

1. Истинный кардиогенный шок. Развивается по гипокинетическому типу из-за масштабного снижения сократительной способности левого желудочка.
2. Шок вследствие гиповолемии. Может быть обусловлен абсолютным или относительным дефицитом объема крови. К этой же группе относится рефлекторный шок — острая гемодинамическая реакция на интенсивный болевой приступ.
3. Аритмический вариант. Падение сердечного выброса становится прямым следствием тяжелых нарушений ритма (критических брадиаритмий или тахиаритмий).

Этиология: структура причин

Согласно статистике регистра SHOCK, непосредственные причины развития кардиогенного шока распределяются следующим образом:

• 79% — падение сократительной функции левого желудочка;
• 7% — острая недостаточность митрального клапана (часто возникает как осложнение из-за отрыва сосочковой мышцы);
• 7% — прочие факторы (сюда входят ятрогенные осложнения при катетеризации, а также передозировка или необоснованное применение блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов);
• 4% — разрыв межжелудочковой перегородки (сопровождается патологическим сбросом крови слева направо);
• 2% — изолированная недостаточность правого желудочка;
• 1,4% — тампонада сердца (формируется при наружном разрыве стенки миокарда и излитии крови в полость перикарда).

Важно помнить, что механические осложнения инфаркта (разрывы, отрывы мышц), запускающие шок, имеют четкий временной паттерн: обычно это происходит в период с 4-го по 11-й день болезни, когда ткани сердца подвергаются расплавлению (миомаляции).

Стадии развития и клинические маски

Клинически состояние прогрессирует через три классические стадии:

1. Прешок.
2. Развернутая картина.
3. Резистентный (необратимый) кардиогенный шок.

(Отдельно в специализированной практике применяется детализированная классификация общества SCAI, разделяющая процесс на пять этапов).

Особенности клиники: Существует так называемая безболевая форма инфаркта миокарда. Коварство этой формы в том, что первичный некроз протекает скрыто, и именно ранние осложнения — различные аритмии, отек легких или кардиогенный шок — выступают основными и зачастую единственными симптомами начавшейся катастрофы.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Гемодинамические профили дистрибутивного, гиповолемического и обструктивного шока.
• Клинические маркеры гипоперфузии тканей («окна шока»): оценка кожи, диуреза и ЦНС.
• Патогенез септического шока и первичный микроциркуляторно-митохондриальный дистресс.
• Критерии массивной кровопотери и акушерский геморрагический шок.
• Отсроченные аутоиммунные осложнения инфаркта: постинфарктный синдром Дресслера.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.