Концепция зон патологических изменений
Согласно классическим представлениям Bayley, при нарушении коронарного кровотока вокруг участка некроза формируются специфические зоны. Каждая из них имеет свои четкие ЭКГ-проявления в отведениях, где активный электрод расположен над областью инфаркта:
- Зона ишемии проявляется так называемым «коронарным» зубцом T — равносторонним и остроконечным. При субэндокардиальном поражении он становится высоким и положительным, тогда как при трансмуральном — отрицательным.
- Зона ишемического повреждения характеризуется смещением сегмента RS–T. Если повреждение затрагивает только субэндокардиальные слои, сегмент смещается ниже изолинии (депрессия). При трансмуральном повреждении он поднимается выше изолинии.
- Зона некроза на ЭКГ отражается формированием патологического зубца Q (длительностью более 30 мс) и резким снижением амплитуды зубца R, либо появлением комплекса QS. При изолированной субэндокардиальной ишемии эта зона отсутствует.
Изменения ЭКГ в острейшую стадию
Картина на ЭКГ динамично меняется в зависимости от стадии инфаркта миокарда. В острейшую стадию, которая длится до 2 часов от момента начала приступа, происходят самые ранние изменения.
В первые же минуты после прекращения нормального коронарного кровотока формируется зона субэндокардиальной ишемии. На кардиограмме в этот момент можно зафиксировать высокие коронарные зубцы T в сочетании со смещением сегмента RS–T ниже изолинии. Однако на практике такие ранние изменения регистрируются крайне редко. В дальнейшем, если зона ишемического повреждения расширяется и достигает эпикарда, депрессия ST сменяется его подъемом — фиксируется трансмуральное ишемическое повреждение.
ЭКГ-диагностика ОКС без подъема ST
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST напрямую связан с поражением дистальных участков миокарда, близких к эндокарду. Данное состояние может проявляться следующими признаками:
- Непосредственно субэндокардиальной ишемией.
- Инверсией зубца T: его сглаженностью или реверсией (переходом из отрицательного в положительный).
- Депрессией сегмента ST.
Чтобы депрессия ST считалась достоверным диагностическим признаком, она должна фиксироваться как минимум в ≥2 смежных отведениях. При этом глубина смещения должна составлять ≥1 мм в стандартных отведениях и ≥2 мм — в грудных.
Важно помнить, что подобные изменения ЭКГ могут иметь не только ишемическую природу. Они встречаются при воспалительных, токсических и травматических поражениях сердечной мышцы. Во всех этих случаях может развиваться мелкоочаговый некроз миокарда, который сопровождается формированием отрицательных зубцов T (например, при мелкоочаговом инфаркте передней перегородочной, боковой или верхушечной областей левого желудочка).
Морфологическая картина нетрансмурального инфаркта
Инфаркт миокарда макроскопически относится к инфарктам неправильной формы. Если некроз ограничен и локализуется преимущественно субэндокардиально, развивается нетрансмуральный (мелкоочаговый) инфаркт. Его ключевое отличие на ЭКГ — изменения затрагивают только сегмент ST и зубец T, патологический зубец Q не образуется.
На микроскопическом уровне происходят глубокие структурные нарушения:
- Световая микроскопия показывает изменения миофибрилл на уровне Z-дисков.
- Электронная микроскопия позволяет зарегистрировать деструкцию митохондрий, повреждение сарколеммы, выраженный отек саркоплазмы, набухание саркоплазматической сети и расхождение вставочных дисков.
В исходе процесса запускается постинфарктное ремоделирование. Оно включает истончение стенки в месте некроза, непропорциональное растяжение пораженной зоны и последующую дилатацию (расширение) полости левого желудочка.
Ишемия у эндокарда тянет сегмент ST «вниз» (депрессия), а зубец T делает высоким и положительным.
Вопросы с занятий и экзамена
Формируется ли зубец Q при субэндокардиальном поражении?
Нет, патологический зубец Q характерен для трансмурального некроза. При субэндокардиальном (мелкоочаговом) инфаркте на ЭКГ изменяются только сегмент ST и зубец T.
Как выглядит зубец T при субэндокардиальной ишемии?
Формируется «коронарный» зубец T — высокий, положительный, равносторонний и остроконечный.
Что ещё разобрать по теме
- ЭКГ-признаки трансмурального инфаркта миокарда
- Формирование патологического зубца Q и комплекса QS
- Постинфарктное ремоделирование левого желудочка
- Ультраструктурные изменения кардиомиоцитов при некрозе
- Дифференциальная диагностика ОКС без подъема ST
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Субэндокардиальная ишемия ЭКГ» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 135 видеоуроков по предмету
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.