Локализация инфаркта и вовлечение перегородки
Межжелудочковая перегородка страдает при различных топических вариантах инфаркта миокарда. Область некроза напрямую зависит от того, в каком сосудистом бассейне нарушен кровоток:
- Передний инфаркт: Развивается при проблемах в бассейне левой коронарной артерии (в первую очередь — ее нисходящей ветви). В этом случае ишемия охватывает переднюю часть межжелудочковой перегородки, а также верхушку, переднюю и боковую стенки левого желудочка.
- Задний инфаркт: Возникает из-за окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии. Зона поражения включает заднюю часть межжелудочковой перегородки и заднюю стенку левого желудочка.
- Обширный инфаркт: Связан с перекрытием основного ствола левой коронарной артерии. Как правило, носит трансмуральный характер.
- Инфаркт правого желудочка: Встречается крайне редко, но также может влиять на гемодинамику смежных структур.
По распространенности поражения некроз перегородки и других стенок может быть мелкоочаговым, крупноочаговым или обширным.
Глубина поражения и ЭКГ-классификация
Повреждение межжелудочковой перегородки может затрагивать разные слои сердечной мышцы. Выделяют следующие варианты по глубине:
- Субэндокардиальный: Очаг располагается под эндокардом.
- Интрамуральный: Некроз локализуется в средних слоях толщи миокарда.
- Субэпикардиальный: Поражение находится непосредственно под эпикардом.
- Трансмуральный: Наиболее тяжелая форма, при которой некроз пронизывает все слои миокарда насквозь.
При оценке электрической активности сердца инфаркт миокарда разделяют на две большие группы:
- С подъемом сегмента ST (ИМпST): Указывает на наличие трансмуральной ишемии.
- Без стойкого подъема сегмента ST (ИМбпST): Диагностируется, если элевация ST в двух смежных отведениях длится менее 20 минут и нет острой блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
Важно помнить, что электрокардиография может быть неинформативной. Классический пример — наличие у пациента блокады ЛНПГ, которая маскирует признаки острой ишемии перегородки и других отделов.
Клинические типы инфаркта миокарда
Повреждение межжелудочковой перегородки может происходить в рамках различных клинико-этиологических сценариев (согласно Четвертому универсальному определению):
- Тип 1 (Спонтанный): Атеротромботический вариант, связанный с эрозией или разрывом бляшки и последующим тромбозом артерии.
- Тип 2 (Ишемический дисбаланс): Возникает из-за спазма, эмболии, аритмии или анемии, когда потребность миокарда в кислороде растет, а доставка падает (без острого атеротромбоза).
- Тип 3 (Внезапная смерть): Пациент погибает до забора крови на биомаркеры. Наблюдаются симптомы ишемии, новые изменения на ЭКГ или фибрилляция желудочков.
- Тип 4а: Инфаркт, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), развивающийся в течение 48 часов.
- Тип 4б: Связан с тромбозом стента, что документируется при коронарографии или на аутопсии.
Роль ЭхоКГ и механические осложнения
Если данных ЭКГ недостаточно или подозреваются тяжелые структурные повреждения, на первый план выходит трансторакальная эхокардиография. Она рекомендована всем пациентам с подозрением на ИМбпST. Обязательным параметром исследования является оценка фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Главные цели метода — уточнение диагноза, выбор тактики лечения и дифференциальная диагностика.
Экстренное выполнение ЭхоКГ показано при подозрении на механические осложнения инфаркта, в частности — на разрыв межжелудочковой перегородки. Это жизнеугрожающее состояние требует немедленной визуализации. Также исследование проводится безотлагательно при:
- Острой сердечной недостаточности (ОСН).
- Разрыве свободной стенки левого желудочка.
- Острой митральной регургитации (отрыв хорд или дисфункция папиллярных мышц).
- Расслоении восходящего отдела аорты.
- Тампонаде сердца.
- Дисфункции клапанов (например, аортальном стенозе).
При этом процедура не должна задерживать транспортировку больного на инвазивное вмешательство (коронарографию), если есть показания к экстренной реваскуляризации.
Динамика во времени
Оценка состояния перегородки и миокарда в целом также зависит от времени возникновения ишемии:
- Первичный (острый) инфаркт: Длится в течение 4 недель от приступа, пока не сформируется плотный рубец.
- Рецидивирующий: Появление нового очага некроза на фоне еще не зарубцевавшегося старого (в пределах 4 недель).
- Повторный: Возникает через 4 недели и более после первичного эпизода.
Вопросы с занятий и экзамена
Какие части межжелудочковой перегородки поражаются при инфаркте?
При переднем инфаркте страдает передняя часть перегородки (бассейн нисходящей ветви левой коронарной артерии), а при заднем — задняя часть (бассейн огибающей ветви).
Что делать, если ЭКГ неинформативна из-за блокады ножки пучка Гиса?
В таких случаях показано экстренное выполнение трансторакальной эхокардиографии для уточнения диагноза и оценки функции миокарда.
Является ли разрыв межжелудочковой перегородки показанием к срочному обследованию?
Да, подозрение на разрыв перегородки, как и на другие механические осложнения инфаркта, требует немедленного проведения ЭхоКГ.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии диагностики инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST.
- Дифференциальная диагностика типов инфаркта миокарда (Типы 1–4).
- Механические осложнения инфаркта миокарда: патогенез и гемодинамика.
- Показания к экстренной коронарографии при остром коронарном синдроме.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Электрокардиография межжелудочковой перегородки» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.