Медицинская деонтология

Внутренняя картина болезни и тактика общения

Установление контакта между врачом и больным — это активный двусторонний процесс. Врач обязан тщательно контролировать свою речь: в присутствии пациента недопустимо использовать узкоспециализированную терминологию или фразы, которые можно истолковать двояко. Подобная небрежность может спровоцировать у пациента сильный страх или раздражение.

Ключевым понятием деонтологии является внутренняя картина болезни (ВКБ). Это то, как сам пациент воспринимает свое состояние и оценивает тяжесть патологии. Если восприятие искажено (например, больной переоценивает угрозу и находится в панике), врачу необходимо провести коррекцию с помощью психотерапевтической беседы.

При сборе анамнеза важно не только узнать симптомы, но и выявить факторы, травмирующие психику человека, а также найти те аспекты, которые действуют на него успокаивающе. Стиль общения должен быть уважительным: к пациенту следует обращаться по имени и отчеству, категорически избегать поучительного тона и не вступать в споры, которые разрушают доверие. Немаловажную роль играет и внешний вид врача — опрятность и высокая культура общения помогают сгладить многие этические проблемы.

Проблема сообщения прогноза

Один из самых сложных этических вопросов — как сообщать больному тяжелый или фатальный диагноз. В мировой практике сложились два принципиально разных подхода:

1. Подход полного информирования (зарубежная традиция). Пациенту сообщают всю правду без утайки. Это продиктовано в первую очередь юридическими и финансовыми мотивами — человек должен успеть распорядиться своим имуществом и привести дела в порядок. Однако такой подход часто приводит к психологическому слому, глубокой депрессии и чувству полной обреченности.
2. Психотерапевтический подход (отечественная школа). Основной акцент делается на фактах, которые могут вселить оптимизм, даже если диагноз крайне тяжелый. При безнадежных состояниях врач старается отвлечь внимание пациента от тревожных мыслей, оказывает максимальную психологическую поддержку.

Выдающийся клиницист С.П. Боткин подчеркивал, что лучший врач — это тот, кто способен внушить надежду, поскольку сама по себе надежда является мощным и действенным лекарством.

Этические риски диагностики и терапии

Современная медицина обладает мощным арсеналом методов, но каждый из них несет в себе этические проблемы, связанные с риском для здоровья.

• Инструментальная диагностика. Даже неинвазивные методы (например, с использованием контраста) могут вызывать осложнения. Сложные процедуры, такие как бронхография, эндоскопия, катетеризация или биопсия печени, сопряжены с риском кровотечений, пневмоторакса, эмболии и даже остановки сердца. Возникает парадокс: клиники, выполняющие сложные исследования, рискуют больше, чем те, кто их избегает. Установка «брать биопсию всего, что можно» признана неверной. Риск оправдан исключительно тогда, когда он необходим для постановки точного диагноза и назначения правильного лечения.
• Лекарственная терапия. Из-за побочных эффектов назначение препаратов всегда сопряжено с этическими рисками. Особую проблему представляют лекарственно-индуцированные заболевания. Например, новокаинамид способен спровоцировать картину системной красной волчанки, нитрофураны могут вызвать фиброзирующий альвеолит, а сульфаниламиды — узелковый периартериит.

Психология врача и индивидуализация лечения

Доверие пациента завоевывается через накопление клинического опыта и глубокое знание патологии. Сэр Уильям Ослер сформулировал важнейший девиз для врача: «Aequanimitas et imperturbabilitas» (Равновесие духа и невозмутимость). Это умение сохранять хладнокровие, самообладание и ясность мысли как во время профессиональных триумфов, так и в моменты критических неудач.

Не менее важен индивидуальный подход. За набором симптомов врач всегда должен видеть конкретную личность. И.В. Давыдовский отмечал, что на больничной койке находится не абстрактная болезнь, а живой человек. Этиология и патогенез создают лишь «канву» заболевания, а полный его образ формируется индивидуальными соматическими и психическими чертами пациента.

Для обеспечения высокого уровня помощи врач обязан непрерывно заниматься самообразованием, изучать периодическую литературу и опираться на доказательную медицину (например, применять ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности или малые дозы ацетилсалициловой кислоты при ИБС). Главным же методом диагностики остается алгоритм Ослера: сначала непосредственное наблюдение у постели больного, и только затем — рассуждение.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Психотерапевтическая роль правильного сбора анамнеза
• Парадокс ответственности медицинских учреждений при инвазивной диагностике
• Лекарственно-индуцированные патологии: механизмы развития
• Влияние доказательной медицины на клиническое мышление и обновление знаний
• Концепция Aequanimitas У. Ослера и профилактика выгорания врача

Другие темы раздела «Общие принципы диагностики»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.