Концепция зон по Bayley (ЭКГ-проявления)
Согласно теории Bayley, нарушение нормального кровоснабжения сердечной мышцы приводит к образованию трех концентрических зон вокруг участка гибели клеток. Каждая из этих областей генерирует специфические изменения на ЭКГ, если активный электрод расположен непосредственно над зоной поражения.
- Зона некроза. Отражает необратимую гибель кардиомиоцитов. Главный маркер — появление патологического зубца Q, продолжительность которого превышает 30 миллисекунд. При этом амплитуда зубца R резко снижается. В тяжелых случаях регистрируется желудочковый комплекс типа QS, что указывает на обширное поражение.
- Зона ишемического повреждения. Окружает очаг некроза. На пленке она проявляется дискордантным смещением сегмента RS–T. Если повреждение затрагивает всю толщу стенки (трансмурально), сегмент поднимается выше изолинии. При локализации процесса под эндокардом (субэндокардиально) RS–T опускается ниже изолинии.
- Зона ишемии. Внешний контур патологического очага. Характеризуется формированием так называемого «коронарного» зубца T — он становится симметричным (равносторонним) и приобретает заостренную форму. Направление зубца зависит от глубины: при субэндокардиальной локализации он высокий и положительный, а при трансмуральной — отрицательный.
Острейшая стадия инфаркта миокарда
Электрокардиографическая картина не статична и трансформируется по мере развития патологического процесса. Самым ранним этапом является острейшая стадия, которая продолжается до двух часов с момента критического нарушения коронарного кровотока.
В первые минуты после окклюзии сосуда формируется картина субэндокардиальной ишемии. На ЭКГ это выражается появлением высоких «коронарных» зубцов T в сочетании с депрессией сегмента RS–T (смещение ниже изолинии). Важно отметить, что на практике зафиксировать эти изменения удается крайне редко из-за их кратковременности.
Вскоре зона ишемического повреждения расширяется, достигая эпикарда. Формируется трансмуральное ишемическое повреждение, что сопровождается характерным подъемом сегмента RS–T выше изолинии.
Инфаркт миокарда как осложнение врожденных пороков сердца (ВПС)
Инфаркт миокарда может выступать не только как самостоятельное заболевание, но и как тяжелое специфическое осложнение врожденных пороков сердца. Это происходит на фоне выраженных гемодинамических сдвигов и хронического кислородного голодания тканей.
Течение ВПС имеет строгую стадийность. Ко второму или третьему году жизни ребенка формируется фаза относительной компенсации. В этот период клиническое состояние стабилизируется благодаря включению мощных адаптивных механизмов — гипертрофии и гиперфункции сердечной мышцы. Эта фаза может продолжаться долгие годы.
Однако со временем наступает терминальная (необратимая) фаза. Она обусловлена полным истощением компенсаторных резервов организма. Морфологической основой этого этапа служат глубокая дистрофия миокарда, массивное развитие кардиосклероза и критическое падение коронарного кровотока. Именно на этом фоне, наряду с нарушениями мозгового кровообращения (кровоизлияниями) и присоединением инфекционного эндокардита, развивается острый инфаркт.
ЭКГ и комплексная диагностика при пороках сердца
Поскольку инфаркт может развиваться на фоне пороков, важно понимать принципы их инструментальной диагностики. Поиск направлен на оценку степени гипоксии, визуализацию анатомического дефекта и выявление перегрузки камер.
- Электрокардиография (ЭКГ). Отражает гипертрофию и гемодинамическую перегрузку. Существует четкая закономерность: цианотические («синие») пороки вызывают перегрузку правых отделов, а «бледные» — левых.
- Эхокардиография (ЭхоКГ). Ключевой метод визуализации. Демонстрирует анатомический субстрат (дефекты перегородок, диаметр магистральных сосудов) и внутрисердечную гемодинамику (направление и распределение потоков крови).
- Фонокардиография (ФКГ). Позволяет объективизировать аускультативную картину, точно фиксируя фазу, форму, длительность и амплитуду систолических и диастолических шумов.
- Рентгенография грудной клетки. Выявляет кардиомегалию и изменение легочного рисунка (его усиление — маркер гиперволемии малого круга и легочной гипертензии). Форма тени сердца строго специфична: митральная конфигурация (сглаженная «талия») типична для открытого артериального протока, аортальная («башмачок») — для тетрады Фалло. Изменение сосудистого пучка (узкий во фронтальной, широкий в сагиттальной плоскости) характерно для транспозиции магистральных сосудов.
- Лабораторные данные. При «синих» пороках в клиническом анализе крови и КОС видны признаки хронической гипоксии: снижение парциального давления кислорода (paO2), гиперкапния (paCO2) и компенсаторный эритроцитоз (повышение гемоглобина, эритроцитов и гематокрита).
Клиническая картина и дифференциальный диагноз
Клинический диагноз ВПС базируется на раннем появлении симптомов (с рождения или в первые 2–3 года). К общим проявлениям относят цианоз, одышку и быструю утомляемость. Локально выявляются кардиомегалия, деформация грудной клетки («сердечный горб»), а также систолическое или диастолическое дрожание при пальпации. При аускультации выслушивается интенсивный, грубый шум с проведением на спину. Обязательным приемом является измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях для исключения коарктации аорты.
Дифференциальная диагностика зависит от возраста:
- В периоде новорожденности и раннем возрасте пороки дифференцируют с ранними и поздними врожденными кардитами.
- У детей старше трех лет спектр расширяется: исключают ревматизм, бактериальный эндокардит, неревматические кардиты и кардиомиопатии.
- Функциональные шумы часто обусловлены дисплазией соединительной ткани, которая проявляется малыми аномалиями развития сердца (МАРС) — пролапсом митрального клапана, дополнительными хордами или аномалиями папиллярных мышц.
«Синие — правые, бледные — левые»: правило перегрузки отделов сердца на ЭКГ при врожденных пороках.
Вопросы с занятий и экзамена
Какие зоны выделяют вокруг участка некроза при инфаркте миокарда?
Согласно представлениям Bayley, вокруг очага некроза формируются две патологические зоны: зона ишемического повреждения и зона ишемии.
Как выглядит зона ишемии на ЭКГ?
Она проявляется «коронарным» зубцом T — равносторонним и остроконечным. При субэндокардиальном инфаркте он высокий и положительный, а при трансмуральном — отрицательный.
Что происходит на ЭКГ в первые минуты острейшей стадии инфаркта?
Регистрируется зона субэндокардиальной ишемии: смещение сегмента RS–T ниже изолинии и высокие коронарные зубцы T. Однако эти изменения фиксируются редко из-за их кратковременности.
Зачем обязательно измерять АД на руках и ногах при подозрении на порок сердца?
Этот обязательный диагностический прием позволяет своевременно исключить коарктацию аорты.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования гипертрофии и гиперфункции миокарда в фазу компенсации ВПС
- Патогенез развития инфекционного эндокардита как специфического осложнения
- Малые аномалии развития сердца (МАРС): пролапс митрального клапана и дополнительные хорды
- Внутригрупповая дифференциальная диагностика различных видов врожденных пороков сердца
- Интерпретация показателей кислотно-основного состояния (КОС) при цианотических пороках
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Стадии инфаркта миокарда на ЭКГ» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.