Концепция зон Бейли (Bayley)
Согласно классическим представлениям Бейли, нарушение коронарного кровообращения при инфаркте миокарда формирует вокруг участка некроза три концентрические зоны патологических изменений. От центра к периферии это: зона некроза, зона ишемического повреждения и зона ишемии.
Каждая из зон дает свои графические изменения на ЭКГ, если активный электрод расположен непосредственно над областью поражения. Субэндокардиальная ишемия отражает ситуацию, когда патологический процесс затрагивает только внутренний слой сердечной мышцы, не проникая через всю толщу желудочка к эпикарду.
Как выглядит субэндокардиальная ишемия на ЭКГ
Графическое отображение субэндокардиальных нарушений базируется на анализе конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца T.
- Зона ишемии формирует так называемый «коронарный» зубец T. При субэндокардиальной локализации процесса он становится высоким, положительным, равносторонним и приобретает остроконечную форму.
- Зона ишемического повреждения проявляется на кардиограмме смещением сегмента RS–T ниже изолинии.
- Отсутствие зоны некроза: в отличие от обширных трансмуральных поражений, при субэндокардиальном (нетрансмуральном, мелкоочаговом) инфаркте миокарда патологический зубец Q не формируется. Комплекс QRS не превращается в QS, так как некроз ограничен.
Динамика в острейшую стадию
Электрокардиографическая картина напрямую зависит от стадии инфаркта миокарда. Субэндокардиальная ишемия ярче всего проявляется в острейшую стадию, которая длится до двух часов от начала клинического события.
- В первые минуты после полного прекращения коронарного кровотока страдает именно субэндокардиальный слой. На пленке регистрируются высокие коронарные зубцы T в сочетании со смещением сегмента RS–T ниже изолинии.
- Зафиксировать такие изменения удается крайне редко, поскольку пациенты редко попадают на ЭКГ в первые минуты приступа.
- Если кровоток не восстанавливается, зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда. Возникает трансмуральное повреждение, и сегмент RS–T смещается уже выше изолинии (элевация).
Морфологическая картина и МРТ-диагностика
Если субэндокардиальная ишемия переходит в инфаркт, развивается нетрансмуральный (мелкоочаговый) некроз. На клеточном уровне электронная микроскопия фиксирует разрушение митохондрий, повреждение сарколеммы, отек саркоплазмы, набухание саркоплазматической сети и расхождение вставочных дисков. Со временем это приводит к постинфарктному ремоделированию: истончению стенки и дилатации полости левого желудочка.
Для точной визуализации объема поражения применяется МРТ сердца (CMR) с поздним контрастированием гадолинием (LGE):
- Внутривенно вводятся хелаты гадолиния, которые распределяются во внеклеточном пространстве.
- Максимальный объем контраста накапливается в некротизированной ткани, укорачивая время релаксации T1 по сравнению с интактным миокардом.
- Зона накопления контраста при таком инфаркте типично располагается субэндокардиально и строго соответствует бассейну пораженной артерии.
- Темные участки внутри светлой зоны инфаркта указывают на микрососудистую обструкцию (отсутствие тканевой перфузии).
Как легко запомнить векторы ST: при субЭНДОкардиальном повреждении (внутренний слой) сегмент падает «вниз», под изолинию. При трансЭПИкардиальном (наружу) — выгибается «вверх», над изолинией. А зубец T при субэндокардиальной ишемии всегда тянется кверху.
Вопросы с занятий и экзамена
Бывает ли патологический зубец Q при субэндокардиальном инфаркте?
Нет. Появление глубокого патологического зубца Q (более 30 мс) или комплекса QS характерно только для трансмурального некроза, когда поражена вся толща стенки. При субэндокардиальном инфаркте меняются только сегмент ST и зубец T.
Почему изменения при субэндокардиальной ишемии редко удается зафиксировать на ЭКГ?
Они возникают в самые первые минуты прекращения коронарного кровотока (острейшая стадия). Вскоре зона ишемии часто распространяется до эпикарда, меняя картину на трансмуральное повреждение со смещением ST выше изолинии.
Чем субэндокардиальный инфаркт отличается от трансмурального?
Субэндокардиальный (нетрансмуральный) ограничивается внутренними слоями желудочка, протекает без зубца Q, с изменениями ST и T. Трансмуральный захватывает стенку целиком, что дает глубокий зубец Q, элевацию ST и формирование отрицательного зубца T.
Что ещё разобрать по теме
- ЭКГ-критерии трансмурального инфаркта миокарда и формирование комплекса QS.
- Индекс спасения миокарда (Myocardial Salvage Index) и прерванный инфаркт.
- Микрососудистая обструкция (microvascular obstruction) на ЭКГ и МРТ.
- Постинфарктное ремоделирование: механизмы дилатации левого желудочка.
- Органоспецифические особенности инфарктов: почка, легкое и головной мозг.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.