Конфликтный пациент

Риски и последствия врачебных ошибок

Неправильная подача плохих новостей способна спровоцировать крайне негативные последствия. К основным рискам для пациента относятся: усугубление течения текущей болезни, полное крушение надежд, категорический отказ от медицинской помощи и даже суицидальные попытки.

Самая частая ошибка врача в подобных ситуациях — намеренное оттягивание обсуждения неприятных фактов. Это происходит из-за естественного страха специалиста перед тяжелым разговором и собственных сомнений. В результате такой заминки пациенту внушаются абсолютно неоправданные надежды, что напрочь лишает его возможности адекватно оценивать реальность и принимать взвешенные решения.

Базовые принципы информирования

Чтобы минимизировать травмирующий эффект, коммуникация должна строиться на двух важнейших принципах:

1. Искренность. Внешний вид, мимика и интонации врача обязаны полностью отражать его реальные чувства и серьезность ситуации. Категорически запрещается маскировать свою обеспокоенность беспечными улыбками или фамильярным похлопыванием по плечу. Если клиническое положение тяжелое — лицо доктора должно быть соответствующе серьезным.
2. Ступенчатость. Подготовка больного начинается с первых же минут, когда появляются подозрения на неблагоприятный исход. Данные выдаются исключительно малыми порциями, строго переходя от размытых формулировок к конкретным фактам.

Степени определенности информации

Процесс информирования можно разделить на три последовательные стадии, которые врач использует в зависимости от этапа диагностики:

• Неопределенная форма. Это простая констатация проблемы без озвучивания конкретных нозологий. Врач лишь обозначает, что результаты анализов выходят за пределы нормы или симптомы требуют тщательного обследования.
• Предположительная форма. На этом этапе озвучивается дифференциальный ряд. Специалист называет как относительно легкие патологии, так и угрожающие жизни состояния. Например, изменения на электрокардиограмме трактуются как возможная нестабильная стенокардия, воспаление или инфаркт. Обнаруженные узлы могут оказаться проявлением инфекции, но также требуют исключения опухолевого процесса путем взятия образца ткани (biopsia).
• Определенная форма. Четкая и недвусмысленная констатация факта подтвержденного заболевания с немедленным определением дальнейшей тактики. Например, сообщение о том, что образования свидетельствуют о распространении процесса, операция не показана, и теперь пациенту требуется химиотерапия. Или признание, что полное излечение психического расстройства недостижимо, но терапия поможет сохранить навыки самообслуживания.

Статистика и психологические защиты

Перед тем как выдавать все факты, работает принцип: «Прежде чем сказать, спроси». Каждый больной сам решает, готов ли он принять всю полноту картины. Это сильно зависит от его личных психологических ресурсов, финансовых обязательств и жизненной ситуации.

Существует огромная разница между теоретическим желанием знать правду и реальным поведением в клинике:

• Данные опросов. Среди здоровых людей в США около 96% заявляют, что хотели бы знать о наличии злокачественного новообразования, а 85% — о предполагаемом сроке жизни. В Шотландии 94% хотят знать о побочных эффектах, а 91% — о шансах на излечение.
• Клиническая реальность. Психологи подчеркивают, что такие ответы здоровых людей — это лишь иллюзия контроля над своей жизнью и мощная защита от страха смерти. В условиях реальной болезни пациенты настойчиво задают вопросы о диагнозе чаще всего с единственной целью — получить от врача утешение и надежду.

Именно поэтому часть больных предпочитает избегать конкретики и передает право принимать медицинские решения своим родственникам или друзьям. То, как преподносится негатив, напрямую определяет степень осознания фактов, готовность пациента сотрудничать с клиницистом и его общую удовлетворенность помощью.

Применение протокола SPIKES

Для систематизации тяжелых бесед в США был разработан 6-шаговый протокол SPIKES. Базовые действия врача на первых четырех этапах включают:

1. S (Setting) — Подготовка к беседе.

Обеспечивается полная приватность в отдельном кабинете. По желанию больного приглашаются 1–2 близких человека для поддержки. Врач отключает телефон, просит коллег не входить. Садиться нужно под углом к пациенту (не строго напротив), чтобы при необходимости иметь возможность тактильного контакта (коснуться предплечья). При беседе с группой стулья расставляются кругом. Заранее готовятся салфетки.

1. P (Perception) — Оценка представлений.

Врач выясняет, как сам больной видит свою ситуацию и понимает ли цели назначенных процедур (например, МРТ). Это позволяет понять, будет ли плохая новость шокирующей неожиданностью или пациент уже внутренне готов к ней.

1. I (Invitation) — Получение приглашения.

Запрос согласия на информирование. Врач предлагает варианты: узнать всё подробно или пропустить результаты анализов, сосредоточившись только на плане лечения. Если больной отказывается от деталей, ему предлагают вернуться к вопросам позже или делегировать их близким.

1. K (Knowledge) — Сообщение информации.

Используется тактика «предупредительного выстрела» — фразы, готовящие психику (например: «Я сожалею, но у меня для вас информация, требующая серьезного отношения»). Сразу после пугающего факта больного необходимо обнадежить наличием четких медицинских алгоритмов помощи. Говорить нужно простым языком, заменяя пугающие термины (использовать слово «распространение», а не термины, обозначающие метастазирование). Настойчиво избегаются категоричные и запугивающие оценки.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Оставшиеся два шага 6-шагового протокола SPIKES (E и S), не описанные в базовом алгоритме информирования.
• Психологические механизмы защиты: как отличить осознанный отказ от информации от панического отрицания болезни.
• Критерии выбора родственников для делегирования полномочий при принятии медицинских решений.
• Юридические обязательства, влияющие на готовность пациента воспринимать негативный прогноз.

Другие темы раздела «Глава 31. Психологически сложные ситуации в медицине»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.