Этиология и патогенез
Природа невротических расстройств исключительно психогенная. Однако обычные повседневные стрессоры (нагрузки на работе, финансовые трудности, конфликты) сами по себе невроз не вызывают. Для запуска заболевания необходима длительная и индивидуально значимая психотравма, которая часто остается незаметной для окружающих.
Ведущую роль играет внутриличностный конфликт — неразрешимое противоречие между равнозначимыми потребностями, когда выбор одного варианта означает болезненный отказ от другого. Это состояние также описывают как конфликт между «я хочу», «я должен» и «я есть». Клинически такой конфликт проявляется тревогой, самообвинением, сомнениями и ощущением жизненного тупика.
Согласно классификации В.Н. Мясищеву (1960 г.), каждому неврозу присущ свой тип конфликта:
- Истерия: противоречие между желанием доминировать и нежеланием брать на себя ответственность.
- Обсессивно-фобический невроз и психастения: борьба между стремлением к счастью и гипертрофированным чувством долга.
- Неврастения: разрыв между реальными способностями и завышенными задачами, которые ставит перед собой человек.
Огромное значение имеет характер: зачастую пациенты сами создают психотравмирующие ситуации. При этом существуют защитные черты (упорство, склонность к агрессии, перекладывание ответственности), повышающие устойчивость к неврозам.
Биологический фундамент тревоги связан с избытком катехоламинов, дефицитом ГАМК-ергических систем, а также нарушением обмена серотонина и эндорфинов. Предрасположенность к паническим атакам, например, выявляется у лиц с низкой переносимостью физических нагрузок (что подтверждается пробами с лактатом натрия и вдыханием CO2).
Панические атаки и невроз навязчивостей
Панические атаки [F41.0] представляют собой повторяющиеся приступы интенсивного страха длительностью, как правило, менее одного часа. Ранее их ошибочно диагностировали как диэнцефальный синдром или симпатоадреналовый криз, а в общемедицинской сети пациентам нередко ставят диагноз «гипертоническая болезнь», назначая неэффективные в данном случае гипотензивные средства. В реальности специфического поражения вегетативной нервной системы нет; приступы связаны с хроническим стрессом и тревожными опасениями.
Невроз навязчивостей отличается длительным, хроническим течением (чаще других неврозов). Постепенно расширяется круг ситуаций, провоцирующих страхи. Для снятия тревоги пациенты используют ритуалы — символические магические действия. У детей это может проявляться в виде тиков (изолированные тики обычно проходят после пубертата). Важной особенностью таких пациентов является их критическое отношение к болезни: они активно борются с симптомами, скрывают их от коллег и стремятся во что бы то ни стало сохранить социальный статус и трудоспособность. Для лечения успешно применяются антидепрессанты, что подтверждает патогенетическую связь навязчивостей с депрессией.
Истерические и соматовегетативные расстройства
Сенсорные нарушения [F44.6] при истерии многообразны: от анестезии до парестезий (зуд, жжение) и потери слуха или зрения. Их ключевой признак — несоответствие зонам анатомической иннервации. Боль часто описывается вычурно, например, как «чувство сдавления головы обручем». Это может приводить к ошибочным хирургическим вмешательствам (синдром Мюнхгаузена [F68.1], болезнь Брике [F48.8]).
Соматовегетативные нарушения [F45] затрагивают любые системы:
- ЖКТ: ком в горле (globus hystericus), анорексия, тошнота, нарушения глотания.
- Сердечно-сосудистая и дыхательная: одышка, псевдостенокардия, аритмии.
- Урогенитальная: мнимая беременность, вагинизм, рези при мочеиспускании.
В отличие от больных с навязчивостями, пациенты с истерией не ограничивают контакты, а, наоборот, демонстрируют свою болезнь. Они могут принимать гостей в инвалидном кресле или наливать чай здоровой рукой, показательно повесив «парализованную» на перевязь. Эмоциональная лабильность сопровождается специфическим феноменом — la belle indifférence (прекрасное равнодушие), когда пациент забывает о тяжести своих мнимых расстройств.
Течение истерического невроза волнообразное, обострения жестко привязаны к новым стрессам (например, изменению условий быта или межличностным конфликтам). При устранении триггера возможно полное выздоровление, но при длительном конфликте формируется стойкое невротическое развитие личности.
Вопросы с занятий и экзамена
Является ли обычный бытовой стресс причиной невроза?
Нет, обычные проблемы и перегрузки сами по себе невроз не вызывают. Требуется длительная, специфическая и индивидуально значимая для конкретного пациента психотравма.
Как быстро отличить истерическую потерю чувствительности от неврологической патологии?
При истерии зоны потери чувствительности (анестезии, гипестезии) анатомически не соответствуют зонам иннервации нервных стволов и корешков.
В чем главное отличие в поведении пациентов с обсессиями и пациентов с истерией?
Пациенты с неврозом навязчивостей борются с болезнью и стараются скрыть её, чтобы сохранить социальный статус. Пациенты с истерией демонстративны, не ограничивают контакты и подчеркивают свой статус больного.
Что ещё разобрать по теме
- Дифференциальная диагностика изолированных детских тиков и генерализованного синдрома Жиля де ла Туретта
- Осложнения соматоформных расстройств: болезнь Брике и синдром Мюнхгаузена
- Специфика психогенной амнезии и истерических галлюцинаций
- Фармакотерапия неврозов: роль сульпирида и флуоксетина
- Поведенческие методики: правила поведения при развитии панической атаки в общественном месте
Разберите тему целиком в курсе «Психиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Расстройства адаптации» и ещё 499 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 7 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 24. Расстройства вследствие эмоционального стресса»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.