Ампутации конечностей

Абсолютные и относительные показания

Показания к удалению сегмента конечности делятся на две большие группы в зависимости от степени угрозы для жизни пациента и обратимости патологического процесса.

Абсолютные показания диктуются прямой угрозой жизни или полной утратой жизнеспособности тканей. К ним относятся:

• Травматические отрывы, когда связь с телом сохранена лишь за счет сухожилий или лоскута кожи, и реплантация невозможна.
• Тяжелые открытые повреждения с размозжением мышечного массива, множественными переломами и фатальным повреждением магистральных сосудов и нервов.
• Прогрессирующие инфекции, несущие угрозу жизни (сепсис, анаэробная инфекция).
• Нежизнеспособность тканей на фоне гангрены различной этиологии (диабетическая, ишемическая, тромбоэмболическая), а также глубоких ожогов, отморожений и электротравм.
• Злокачественные опухоли конечностей.

Относительные показания связаны с тяжелыми хроническими заболеваниями и стойкой утратой функции конечности:

• Хронические инфекции, не поддающиеся консервативной терапии (например, трофические язвы или хронический остеомиелит, осложненный амилоидозом внутренних органов).
• Неисправимая функциональная неполноценность из-за обширных костных дефектов, врожденного недоразвития или тяжелых приобретенных деформаций.

Классификация по срокам выполнения

В зависимости от клинической ситуации и времени развития осложнений выделяют три основных вида хирургических вмешательств:

1. Первичные ампутации. Проводятся на этапе первичной хирургической обработки (ПХО) раны, строго до начала развития гнойно-инфекционных осложнений.
2. Вторичные ампутации. Выполняются в случаях, когда консервативное лечение или органосохраняющие операции оказались неэффективными, и на фоне развившегося инфекционного процесса возникла прямая угроза жизни больного.
3. Реампутации (повторные). Назначаются при неудовлетворительных исходах предыдущей операции (например, при нагноении или некрозе культи, прогрессировании исходного заболевания) или для формирования анатомически правильной культи, пригодной для установки протеза.

Определение уровня усечения

Подход к выбору уровня, на котором будет произведено отсечение, зависит от срочности операции.

При экстренных (первичных) вмешательствах главная задача хирурга — сохранить как можно больше жизнеспособных тканей. Усечение выполняется максимально дистально. В таких ситуациях допускаются нетипичные ампутации, представляющие собой расширенную хирургическую обработку раны с иссечением некротизированных участков без классического формирования культи.

При вторичных ампутациях уровень диктуется анатомическими задачами будущего протезирования. Однако общий современный принцип гласит: операция должна быть максимально сберегающей и проходить в пределах здоровых тканей. Современные технологии позволяют изготовить качественный протез практически для любого уровня усечения.

Основные этапы хирургического вмешательства

Операция проводится под общим или регионарным обезболиванием. Для обеспечения гемостаза накладывают жгут на 10–12 см проксимальнее уровня распила. Вмешательство включает несколько ключевых этапов.

Рассечение мягких тканей Выбор методики зависит от тяжести состояния больного:

• Круговая ампутация (ткани рассекают под прямым углом к оси). Применяется для сокращения времени операции при тяжелом состоянии или массивном инфекционном процессе. Крайний вариант — «гильотинная» ампутация, когда кость и ткани пересекают на одном уровне.
• Лоскутные способы. Из кожи и клетчатки выкраивают один или два лоскута для укрытия опила. В лоскут может включаться фасция (фасциопластическая ампутация) или костный фрагмент (костнопластическая).

Распил и обработка кости Мягкие ткани отводят проксимально с помощью ретрактора. Оптимальная техника требует предварительного рассечения надкостницы и сдвигания ее распатором. Кость перепиливают медленными движениями с использованием специальной ручной пилы, чтобы избежать термического ожога и некроза костной ткани.

Функционально выгодное положение и анкилозы

При невозможности сохранения полного объема движений в суставе (анкилоз) конечности придают положение, оптимизирующее ее использование. Для верхней конечности это позиция, обеспечивающая наилучшее применение сохранившихся механизмов захвата и движения руки. Для нижней конечности критически важно обеспечить возможность устойчивой опорной нагрузки.

Хирургическое лечение анкилозов направлено на улучшение функции. Применяются корригирующие остеотомии (для исправления оси конечности) и резекция зоны анкилозированного сустава с последующим тотальным эндопротезированием, что является современным методом выбора для восстановления подвижности.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника выполнения трехмоментной круговой ампутации по Н.И. Пирогову.
• Особенности формирования костнопластического и фасциопластического лоскутов.
• Принципы обработки сосудов и нервных стволов при ампутации.
• Методы корригирующей остеотомии при хирургическом лечении анкилозов.
• Современные подходы к эндопротезированию после резекции анкилозированного сустава.

Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.