Хирургическая подготовка: обработка опила
Формирование качественной культи начинается с правильной работы с костными структурами. Распил осуществляется проволочной пилкой Джигли. В процессе работы обязательно непрерывное орошение кости физиологическим раствором, что предотвращает локальный термический ожог и последующий некроз ткани.
Острые края получившегося костного опила тщательно сглаживают рашпилем. При вмешательствах на голени существуют анатомические нюансы: передний край большеберцовой кости срубают под углом (скашивают), а малоберцовую кость перепиливают на 2–3 сантиметра выше (проксимальнее) уровня большеберцовой.
Работа с сосудами и нервными стволами
При лоскутных ампутациях элементы сосудисто-нервного пучка выделяются заранее.
Правила гемостаза:
- Сосуды необходимо перевязать до момента их пересечения.
- Категорически запрещено прошивать крупные артериальные стволы единым блоком с окружающими мышцами. Это ведет к высокому риску прорезывания лигатуры и развитию тяжелого вторичного кровотечения.
- После лигирования магистральных артерий и вен хирурги снимают кровоостанавливающий жгут и проводят финальный скрупулезный гемостаз мелких ветвей.
Обработка нервов: По мнению Н.Н. Бурденко, этот этап приравнивается к нейрохирургическому вмешательству. Грубые ошибки приводят к формированию болезненных невром, втягиванию нерва в рубец и мучительным фантомным болям, которые часто требуют повторной операции (реампутации). Для правильного усечения мягкие ткани вокруг ствола сдвигают максимально вверх (важно не вытягивать сам нерв). В периневрий вводят раствор новокаина, после чего ствол пересекают одним движением острой бритвы. В результате нерв самостоятельно сокращается и прячется глубоко в толще здоровых мягких тканей.
Ушивание раны и ведение пациента
Хирургическая тактика закрытия раневого дефекта диктуется показаниями к операции:
- Экстренные («гильотинные») ампутации: швы не накладываются. Рана и костный опил остаются зияющими для профилактики развития анаэробной инфекции (газовой гангрены). Культя на этом этапе не формируется, возможны лишь редкие наводящие швы.
- Плановые операции: применяется миопластический способ. Суть метода заключается в сшивании мышц-антагонистов непосредственно над костным опилом. Это значительно улучшает трофику культи и ее функциональные возможности. Кожный рубец формируют вдали от зон будущей опоры (на ноге — смещают кзади, на руке — на тыльную поверхность). Рану обязательно дренируют.
В послеоперационном периоде для предотвращения контрактур в порочном положении конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Уже на 5–7 сутки пациент начинает реабилитацию — выполняет изометрические сокращения сохраненных мышц.
Основы и этапы протезирования
Протезирование направлено на компенсацию утраченных функций и профилактику вторичных деформаций скелета. Помимо собственно протезов, замещающих сегмент конечности, применяются ортопедические поддерживающие аппараты (бандажи, корсеты, ортезы) и специализированная обувь.
Решение о начале протезирования опирается на комплексную оценку:
- Локальный статус: качество культи, амплитуда движений в смежных суставах.
- Нейрососудистый статус: отсутствие грубых нарушений кровообращения и иннервации.
- Общее состояние: соматическое здоровье и психологическая готовность пациента к долгой реабилитации.
Современные технологии позволяют создать конструкцию для любого уровня ампутации. Процесс всегда начинается с использования учебно-тренировочных протезов, которые необходимы для первичной адаптации культи и перестройки биомеханики всего организма.
Классификация протезов
В зависимости от утраченного сегмента меняются приоритетные задачи аппарата. Для нижней конечности критически важна опорность (способность удерживать вес тела при ходьбе), тогда как для верхней конечности на первый план выходят точность движений, объем захвата и косметический вид.
Виды протезов по функционалу:
- Косметические: скрывают визуальный дефект.
- Активно косметические: сочетают естественный внешний вид с базовым восстановлением моторики.
- Рабочие: создаются под конкретные производственные или бытовые нужды пациента.
- Биоуправляемые: высокотехнологичные устройства с внешними источниками питания. Способны воспроизводить сложную биомеханику, вплоть до тонкой моторики искусственных пальцев.
Конструкция протеза зависит от уровня дефекта. Например, аппарат для бедра включает приемную гильзу, шарниры-заменители суставов и стопу. Протезы предплечья могут дополняться съемными функциональными кистями.
Правило обработки нерва при ампутации: СДВИНУТЬ (ткани, не тянуть нерв) — ОБЕЗБОЛИТЬ (новокаин) — ОТСЕЧЬ БРИТВОЙ (не ножницами).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при экстренных «гильотинных» ампутациях не накладывают швы?
Это строгая мера профилактики развития анаэробной инфекции, в частности тяжелой газовой гангрены. Рану оставляют открытой, а полноценную культю формируют позже во время реампутации.
В чем преимущество миопластического способа ушивания?
Сшивание мышц-антагонистов непосредственно над опилом кости улучшает местное кровообращение и значительно повышает функциональность будущей культи для ношения протеза.
Зачем снимать жгут во время операции, если сосуды уже перевязаны?
Жгут обеспечивает сухое операционное поле при выделении структур. После лигирования крупных сосудов его необходимо снять, чтобы выявить кровотечение из мелких ветвей и провести окончательный тщательный гемостаз.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомо-физиологические особенности фасциопластической ампутации
- Патогенез и хирургическое лечение патологических невром
- Принципы работы биоуправляемых протезов с внешними источниками энергии
- Профилактика мышечных контрактур в послеоперационном периоде
- Специфика ортопедических поддерживающих аппаратов и ортезов
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Протезирование конечностей» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Весь раздел «Общие вопросы травматологии и ортопедии»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.