Анатомические предпосылки и биомеханика
Дистальный отдел плечевой кости структурно состоит из двух колонн. Их дистальные части формируют мыщелки с суставными поверхностями:
- Внутренний мыщелок образует блок (trochlea).
- Наружный мыщелок формирует головчатое возвышение (capitulum).
Над суставными поверхностями располагаются внесуставные элементы — надмыщелки (epicondyli). К внутреннему крепятся мышцы-сгибатели предплечья, к наружному — разгибатели. Между мыщелками кость критически истончена: там сходятся венечная ямка (fossa coronoidea) спереди и локтевая ямка (fossa olecrani) сзади. Это анатомическое «слабое звено» обуславливает типичные линии излома.
Прямо по кости в этой зоне проходят важнейшие нервы и плечевая артерия, что делает любые смещения костных фрагментов потенциально катастрофичными для кровоснабжения и иннервации конечности.
Классификация (УКП AO/ASIF) и механизм травмы
Повреждения 13-го сегмента делятся на три принципиальных типа в зависимости от вовлечения сустава:
- Тип А (Внесуставные): Метафизарные переломы. Возникают преимущественно при непрямом механизме. Самый частый вариант — разгибательный (падение на переразогнутую руку), реже — сгибательный (падение на согнутый локоть).
- Тип В (Неполные внутрисуставные): Часть суставной поверхности сохраняет связь с диафизом кости. Перелом наружного мыщелка случается при падении на отведенную кисть, внутреннего — на приведенную.
- Тип С (Полные внутрисуставные): Суставная поверхность полностью отделена от диафиза и разрушена. Характерно для высокоэнергетических ДТП или падений прямо на локоть, когда локтевой отросток работает как клин, расщепляя мыщелки и внедряясь между ними.
Клиническая картина и диагностика
Быстро нарастающий отек и обширная гематома часто маскируют истинную деформацию костей. Золотой стандарт диагностики — рентгенография в двух проекциях. Если пациент из-за боли не может разогнуть руку для прямой проекции, назначают КТ или делают сравнительный снимок здорового сустава.
- При переломах типа А: Отмечается болезненность над суставом. При разгибательных травмах предплечье выглядит укороченным, локтевой отросток резко контурируется сзади. При сгибательных — предплечье кажется удлиненным.
- При переломах типа В: Меняются анатомические ориентиры. Нарушается признак Маркса (ось плеча перестает быть перпендикулярна линии надмыщелков) и возникает асимметрия треугольника Гютера. Попытка ротации предплечья вызывает резкую боль.
- При переломах типа С: Локоть катастрофически увеличен в поперечнике. Активные движения невозможны, а при пассивных определяется патологическая боковая подвижность.
Дифференциальный диагноз обязательно проводят с вывихами предплечья. В отличие от перелома, при вывихе будет симптом пружинящего сопротивления и не будет костной крепитации.
Осложнения: сосудисто-нервный пучок
При любой травме дистального отдела плеча врач обязан немедленно проверить пульсацию на запястье и чувствительность пальцев. Виды смещений диктуют риски:
- Острый край проксимального отломка при разгибательном переломе часто контузит или рвет плечевую артерию (риск острого тромбоза) и срединный нерв.
- Если дистальный отломок смещается кзади, под ударом оказывается лучевой нерв.
- Отклонение нижнего фрагмента в сторону сгибания или его ротация чреваты повреждением локтевого нерва.
Важно: Если перелом плечевой кости сопровождается парезом лучевого нерва, показано только экстренное оперативное лечение с ревизией нерва и остеосинтезом.
Принципы лечения
На догоспитальном этапе категорически запрещены попытки вправления (репозиции) без рентгена. Конечность фиксируют лестничной шиной или повязкой Дезо, вводят анальгетики.
Консервативное лечение Применяется при переломах без смещения (иммобилизация гипсом от пальцев до плечевого сустава на 3–4 недели в положении сгибания 90–100°). При смещениях типа А возможна одномоментная ручная репозиция под наркозом. Вектор тяги и манипуляции (пронация/сгибание или разгибание) зависят от типа перелома. Если отломки нестабильны, применяют метод Жюде (чрескожная фиксация спицей) или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Спустя 3 недели накладывается торакобрахиальная повязка.
Хирургическое лечение (Остеосинтез) Является методом выбора для внутрисуставных повреждений (Тип В и особенно Тип С), так как закрытая репозиция не может идеально восстановить конгруэнтность сустава. Используются моделируемые пластины с угловой стабильностью, спонгиозные винты и спицы. При открытых переломах применяют аппараты внешней фиксации (КДА). Стабильный внутренний остеосинтез — главное условие для ранней реабилитации и разработки движений в локтевом суставе.
Чтобы отличить перелом от вывиха, ищите «пружину» и «хруст»: при вывихе предплечье пружинит и не хрустит, при переломе — есть крепитация (хруст), но нет пружинящего сопротивления.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при внутрисуставных переломах типа С консервативное лечение почти не применяется?
Разрушенная суставная поверхность требует идеального анатомического сопоставления. Закрытым способом (руками) собрать осколки мыщелков невозможно, а без точной конгруэнтности функция локтевого сустава будет безвозвратно утрачена.
В чем суть метода Жюде?
Это метод фиксации, при котором после успешной закрытой ручной репозиции нестабильный дистальный отломок дополнительно фиксируют чрескожно проведенной спицей, после чего накладывают гипс на 1 месяц.
Как меняется треугольник Гютера при переломах?
В норме надмыщелки и верхушка локтевого отростка при согнутом локте образуют равнобедренный треугольник. При внутрисуставных переломах со смещением эта симметрия нарушается.
Что ещё разобрать по теме
- Техника проведения скелетного вытяжения за локтевой отросток
- Биомеханика репозиции сгибательных и разгибательных переломов
- Виды и выбор накостных пластин для остеосинтеза дистального отдела плеча
- Ранние и поздние осложнения диафизарных и метафизарных переломов
- Алгоритм неврологического осмотра при травмах локтевого сустава
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы дистального отдела плечевой кости» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.