Анатомо-биомеханические особенности
Понимание биомеханики плечевого сустава необходимо для правильной диагностики и лечения. Важную роль играет карман Ридера — складка капсулы плечевого сустава в подмышечной области. При переломе туда изливается кровь и выпадает фибрин. Если складка «склеивается», это становится серьезным препятствием для полного восстановления объема движений.
Кроме того, к проксимальному отделу кости прикрепляются наружные ротаторы плеча: надостная, подостная и малая круглая мышцы. При отрыве большого бугорка эти мышцы могут сместить оторванный фрагмент под акромиальный отросток лопатки. Такое смещение считается показанием к оперативному вмешательству.
При оценке рентгенограмм важно помнить про шеечно-диафизарный угол (угол между головкой и диафизом плечевой кости), который в норме составляет 135°.
Классификация и механизмы травмы
Повреждение может возникать как от прямого удара по наружной поверхности плеча, так и при непрямом механизме (встречается чаще), например, при падении на вытянутую руку или локоть.
Согласно классификации УКП AO/ASIF, переломы делятся на три типа в зависимости от вовлеченности метафиза и суставной поверхности:
- Тип A (унифокальный): изолированный перелом бугорков или метафиза без перехода на суставную поверхность.
- Тип B (бифокальный): сочетанный перелом бугорков и метафиза, не затрагивающий эпифиз.
- Тип C (бифокальный внутрисуставный): перелом головки и анатомической шейки. Это единственный тип, распространяющийся на суставную поверхность.
Самыми частыми являются переломы хирургической шейки плеча, особенно на фоне сенильного остеопороза и возрастного истончения кортикального слоя. В зависимости от положения руки в момент падения они делятся на:
- Аддукционные (приводящие): центральный отломок отведен, дистальный — приведен. Невколоченные фрагменты образуют угол, открытый кнутри и кзади. Острые края могут повредить аксиальный нерв.
- Абдукционные (отводящие): центральный отломок приведен, дистальный — отведен. Угол открыт кзади и кнаружи. Часто сочетаются с травмой большого бугорка.
- Вколоченные без осевого смещения: равномерное внедрение дистального отломка в проксимальный.
Дифференциальная диагностика переломов шейки плеча
Крайне важно отличить вколоченный перелом от невколоченного. При вколоченном переломе симптомы могут быть стертыми, и его часто ошибочно принимают за ушиб. Отличительным признаком вколоченного перелома является движение головки плеча вместе с диафизом при пассивных ротационных движениях, а также болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтю).
| Признак | Вколоченный перелом | Невколоченный перелом |
|---|---|---|
| Боль | Незначительная (максимум — в области шейки) | Выраженная (в зоне выступающего отломка) |
| Функция сустава | Нарушена незначительно | Активные движения невозможны |
| Движение головки при ротации | Движется вместе с диафизом | Остается на месте |
| Крепитация отломков | Отсутствует | Может определяться |
| Изменение оси плеча | Незначительное | Заметное (ось проецируется на ключицу или кнаружи от акромиона) |
Радиологическая диагностика и помощь
Для точной постановки диагноза рентгенография выполняется строго в двух проекциях: переднезадней и боковой (аксиальной). Если отвести плечо невозможно из-за риска смещения, делают трансторакальный снимок: пациента ставят стоя, кассету прижимают к больному суставу, а луч направляют через подмышечную впадину поднятой здоровой руки. При необходимости применяют КТ и МРТ.
Догоспитальная помощь включает применение общих анальгетиков и транспортную иммобилизацию. Используют лестничную шину Крамера (моделируется по здоровой руке и захватывает три сустава) или мягкие повязки: Дезо (с валиком в подмышке), Вельпо (рука согнута под острым углом) или простую косыночную повязку.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при вколоченном переломе головка плеча движется вместе с плечом?
Из-за того, что один костный отломок плотно внедряется в другой, они временно функционируют как единый костный блок. Поэтому при пассивной ротации диафиза головка тоже совершает движение.
Какие проекции обязательны при рентгенографии переломов плеча?
Обязательны переднезадняя и боковая (аксиальная) проекции. Если аксиальную выполнить нельзя из-за боли или риска смещения, делают трансторакальный снимок через грудную клетку.
По какому клиническому признаку можно определить перелом бугорков?
При переломе большого бугорка плечо ротировано кнутри, и попытка наружной ротации вызывает сильную боль. При переломе малого бугорка плечо ротировано кнаружи, а активная внутренняя ротация невозможна.
Что ещё разобрать по теме
- Техника и показания к остеосинтезу при переломах бугорков
- Специфика наложения повязок Дезо и Вельпо на догоспитальном этапе
- Тактика консервативного лечения вколоченных переломов
- Патогенез сенильного остеопороза как фактора риска переломов
- Повреждения аксиального нерва: диагностика и последствия
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы проксимального отдела плечевой кости» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.