Сахарный диабет: ДКА, гиперосмолярное состояние и хронические осложнения

В двух словах. Острые осложнения СД: ДКА (pH < 7,3, HCO₃ < 18, кетонурия, глюкоза обычно 14–33 ммоль/л) и ГГС (глюкоза > 33, осмолярность > 320, минимальный кетоацидоз). Лечение: регидратация, инсулин 0,1 ЕД/кг/ч, коррекция К⁺ и ацидоза. Хронические осложнения — микрососудистые (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макрососудистые (ИБС, ОНМК, ПАБВ). Скрининг и контроль HbA1c, АД, ЛПНП — основа профилактики.

1. Критерии ДКА

Гликемия > 14 ммоль/л (может быть «нормогликемическая» ДКА при SGLT-2).
pH артериальной крови < 7,3; HCO₃ < 18 ммоль/л.
Кетоны в моче ≥ 2+ или β-гидроксибутират > 3 ммоль/л.
Анион-щель > 12 ммоль/л.

Лёгкая ДКА: pH 7,25–7,30; умеренная: 7,0–7,24; тяжёлая: < 7,0.

2. Провоцирующие факторы ДКА

Инфекции (30–40 %).
Пропуск инсулина, некачественное введение.
Манифестация СД 1 типа.
Инфаркт миокарда, инсульт.
Лекарства: ГКС, тиазидные диуретики, SGLT-2 ингибиторы (эуглюкемический ДКА).
Стресс, операция, беременность.

3. Патогенез

Дефицит инсулина + избыток контринсулярных гормонов (глюкагон, катехоламины, кортизол, СТГ) → липолиз → свободные жирные кислоты → β-окисление в печени → ацетоацетат и β-гидроксибутират → метаболический ацидоз. Осмотический диурез при гипергликемии → дегидратация и электролитные нарушения.

4. Клиника ДКА

Полиурия, полидипсия, прогрессирующая слабость.
Тошнота, рвота, абдоминальная боль (имитация острого живота).
Дыхание Куссмауля (глубокое, шумное).
Запах ацетона изо рта.
Дегидратация, тахикардия, гипотония.
Нарушение сознания от сонливости до комы.

5. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

Глюкоза > 33 ммоль/л.
Эффективная осмолярность > 320 мОсм/кг.
pH > 7,3; HCO₃ > 18; минимальная кетонурия.
Типичен для СД 2 у пожилых, при инфекции, деменции.
Дегидратация 8–10 л, частая полиорганная недостаточность.
Летальность выше, чем при ДКА (до 15 %).

6. Лечение ДКА и ГГС

1. Регидратация

Первый час: 0,9 % NaCl 15–20 мл/кг (~1 л у взрослого).
Далее: 250–500 мл/ч; при Na нормальном или высоком — 0,45 % NaCl.
При гликемии 14 ммоль/л — переход на 5 % глюкозу с инсулином (профилактика гипогликемии и отёка мозга).

2. Инсулин

После восстановления калия ≥ 3,3 ммоль/л — инсулин короткого действия 0,1 ЕД/кг в/в болюс + 0,1 ЕД/кг/ч инфузия.
Цель — снижение глюкозы на 3–4 ммоль/л/ч.
Не прекращать инфузию до разрешения ацидоза (HCO₃ > 18, pH > 7,3, анион-щель < 12) — иначе рецидив.

3. Калий

> 5,5 — не вводить, контроль каждые 2 ч.
3,3–5,5 — 20–30 ммоль/л инфузии.
< 3,3 — приостановить инсулин, ввести 20–30 ммоль/ч, начать инсулин при К⁺ ≥ 3,3.

4. Бикарбонат

Только при pH < 6,9: 100 мл 8,4 % (100 ммоль) за 2 ч.
При ГГС — не применяется.

5. Профилактика осложнений

Отёк мозга (дети, подростки) — медленная регидратация, не > 40 мл/кг в первые 4 ч.
Гипофосфатемия — восполнение при < 0,3 ммоль/л.
Тромбопрофилактика (особенно при ГГС) — НМГ.

7. Гипогликемия

Уровень 1: < 3,9 ммоль/л.
Уровень 2: < 3,0 ммоль/л.
Уровень 3: с нарушением сознания.
В сознании — 15 г быстрых углеводов (правило 15/15).
Без сознания — глюкагон 1 мг в/м, 40 % глюкоза 40–60 мл в/в.
У пациентов на инсулине — hypo unawareness — показано длительное использование NPC (непрерывный мониторинг глюкозы).

8. Хронические осложнения

Микрососудистые

Осложнение	Скрининг	Тактика
Диабетическая ретинопатия	Офтальмоскопия с момента диагноза (СД 2) или через 5 лет (СД 1), далее ежегодно	Контроль гликемии и АД; лазерокоагуляция, анти-VEGF (ранибизумаб)
Диабетическая нефропатия	Альбумин/креатинин (ACR), рСКФ ежегодно	иАПФ/АРА, SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин), финеренон
Диабетическая нейропатия	Ежегодно: вибрационная, тактильная, ахилловы рефлексы, монофиламент 10 г	Контроль гликемии; симптоматически — прегабалин, дулоксетин, α-липоевая кислота

Макрососудистые

ИБС — СД эквивалент перенесённого ИМ; статины всем взрослым с СД.
ОНМК — риск ↑ в 2 раза.
Периферический атеросклероз — ЛПИ ежегодно у пациентов > 50 лет.

Диабетическая стопа

Осмотр стоп ежегодно, пациенту — ежедневно.
Язвы: разгрузка, санация, антибиотики, реваскуляризация при необходимости.
Шарко-остеоартропатия — иммобилизация 3–6 мес.

9. Цели терапии

HbA1c < 7 % (индивидуально 6,5–8 %).
АД < 130/80 при высоком риске, < 140/90 в остальных случаях.
ЛПНП < 1,8 ммоль/л у высокого риска, < 1,4 у очень высокого.
Отказ от курения.
Физическая активность ≥ 150 мин/нед умеренной интенсивности.

10. Особые ситуации

Беременность и СД — HbA1c < 6 %, глюкоза натощак < 5,3 ммоль/л, через 1 ч < 7,8; инсулинотерапия.
Периоперационный период — инсулин, цель 6–10 ммоль/л; отмена SGLT-2 за 3 дня до операции.
ОРИТ — цель 7,8–10 ммоль/л, инсулин в/в непрерывно.
Пожилые — избегать гипогликемий: мягкие цели HbA1c < 8 %, отказ от сульфонилмочевин.

11. FAQ

Чем «эуглюкемический» ДКА отличается от классического?
Глюкоза < 14 ммоль/л на фоне ингибиторов SGLT-2. Клиника маскирована нормогликемией; кетоны и ацидоз — главный ключ. Отменить SGLT-2, начать инсулин + 5 % глюкоза.

Когда переходить на подкожный инсулин после ДКА?
После разрешения ацидоза, стабильного сознания и питания. Инфузия инсулина должна перекрываться п/к инъекцией длительного инсулина минимум 2 ч.

Зачем при ДКА считать анион-щель?
Показатель разрешения ацидоза: при нормализации (< 12) можно прекращать инсулиновую инфузию, даже если pH еще слегка снижен (возможен гиперхлоремический ацидоз от 0,9 % NaCl).

Какой инсулин предпочтителен при СД 1?
Базис-болюс с аналогами: базал — гларгин 300 или деглудек, болюсы — аспарт/лизпро/глулизин. Помповая терапия с непрерывным мониторингом — гибкий контроль.

Что такое «медовый месяц» после дебюта СД 1?
Период частичной ремиссии 3–12 мес после старта инсулина: остаточные β-клетки секретируют инсулин, требуется меньшая доза. Иммуносупрессивная терапия (теплизумаб) исследуется как метод продления.

Смотрите также: Сахароснижающие · Щитовидная железа · ХСН · Инсульт · Каталог

Связанные инструменты: Уроки: Кардиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы