Сахароснижающие препараты: классификация и алгоритм выбора при СД 2 типа

В двух словах. Базис терапии СД 2 — метформин + модификация образа жизни. При наличии АССЗ/ХСН/ХБП предпочтительны агонисты ГПП-1 (семаглутид, лираглутид) и ингибиторы SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) независимо от HbA1c. Инсулин — при декомпенсации, беременности, тяжёлой гипергликемии. Целевой HbA1c — индивидуален: 6,5–7 % у молодых, 7,5–8 % у пожилых с высоким риском гипогликемии.

1. Классы сахароснижающих препаратов

Класс	Примеры	Механизм
Бигуаниды	Метформин	↓ глюконеогенез в печени, ↑ чувствительность к инсулину
Сульфонилмочевины	Гликлазид, глимепирид	Стимуляция секреции инсулина β-клетками
Меглитиниды	Репаглинид	Короткая стимуляция секреции инсулина
Тиазолидиндионы	Пиоглитазон	Агонист PPAR-γ — ↑ чувствительность к инсулину
Ингибиторы α-глюкозидазы	Акарбоза	↓ абсорбция углеводов в кишечнике
Ингибиторы ДПП-4 (глиптины)	Ситаглиптин, вилдаглиптин	↑ эндогенные ГПП-1 и ГИП
Агонисты ГПП-1	Лираглутид, семаглутид, дулаглутид	Глюкозозависимая секреция инсулина, ↓ аппетит, гастропарез
Ингибиторы SGLT-2	Эмпаглифлозин, дапаглифлозин	↓ реабсорбция глюкозы в почках, глюкозурия
Инсулины	Аспарт, лизпро, гларгин, деглудек	Замещение инсулина

2. Метформин — препарат первой линии

Механизм: активация AMPK → ↓ продукция глюкозы печенью, ↓ инсулинорезистентность.
Снижение HbA1c на 1–1,5 %.
Плюсы: не вызывает гипогликемий, снижает вес, доказана ↓ сердечно-сосудистых событий.
Побочные: диарея, метеоризм (транзиторно); редкий лактоацидоз (отмена при рСКФ < 30 мл/мин).
Отмена за 48 ч до рентген-контрастных исследований у пациентов с рСКФ 30–60.

3. Ингибиторы SGLT-2

Блокируют натрий-глюкозный котранспортёр в проксимальных канальцах почек → глюкозурия (50–80 г/сут) → ↓ глюкоза и вес.
Снижение HbA1c на 0,5–1 %.
Эмпаглифлозин (EMPA-REG OUTCOME), дапаглифлозин (DAPA-HF, DECLARE) — ↓ сердечно-сосудистая смертность, ↓ госпитализации из-за СН, замедление прогрессирования ХБП.
Побочные: урогенитальные инфекции, эуглюкемический ДКА, редко гангрена Фурнье, полиурия.
Особое показание: пациент с ХСН или ХБП (рСКФ > 20) — независимо от диабета.

4. Агонисты ГПП-1

Семаглутид (Оземпик/Рибельсус — пероральная форма), лираглутид (Саксенда — в дозе 3 мг для снижения веса), дулаглутид.
Механизм: глюкозозависимая ↑ секреция инсулина, ↓ глюкагона, замедление опорожнения желудка, ↓ аппетита.
Снижение HbA1c на 1–1,5 %, снижение массы тела 4–15 кг.
Семаглутид и лираглутид — ↓ MACE у пациентов с АССЗ.
Побочные: тошнота, рвота, панкреатит (редко).
Противопоказания: медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе или семейный МЭН-2.
Новейший — тирзепатид (двойной агонист ГПП-1/ГИП) с рекордным ↓ HbA1c на 2 % и веса до 20 %.

5. Ингибиторы ДПП-4

Ситаглиптин, вилдаглиптин, алоглиптин, линаглиптин.
Механизм: ингибируют ДПП-4 → ↑ эндогенные инкретины (ГПП-1 и ГИП).
Снижение HbA1c на 0,5–0,8 %.
Плюсы: вес-нейтральны, риск гипогликемий минимален.
Саксаглиптин и алоглиптин ассоциированы с ↑ риском госпитализаций по СН.
Нельзя сочетать с агонистами ГПП-1 (избыточная стимуляция).

6. Сульфонилмочевины

Гликлазид MR, глимепирид, глибенкламид (не рекомендован).
Стимулируют β-клетки независимо от глюкозы → риск гипогликемий, особенно у пожилых.
Снижение HbA1c на 1–1,5 %.
Вторая линия при бюджетных ограничениях; отступают перед SGLT-2 и ГПП-1.

7. Тиазолидиндионы

Пиоглитазон — активатор PPAR-γ.
Снижение HbA1c на 0,8–1 %, улучшение липидов.
Побочные: прибавка веса, отёки, ↑ риск ХСН, переломы у женщин, ↑ риск рака мочевого пузыря (обсуждается).
Противопоказан при ХСН III–IV ФК.

8. Инсулинотерапия

Показания при СД 2

Выраженная гипергликемия (HbA1c > 10 %, глюкоза > 16,7 ммоль/л) с симптомами.
Беременность и планирование беременности.
Тяжёлые сопутствующие (инфаркт, инсульт, сепсис, операции, почечная/печёночная недостаточность).
Неэффективность пероральной терапии.

Режимы

Базальный: инсулин длительного действия (гларгин 100/300, деглудек) 0,1–0,2 ЕД/кг на ночь.
Базис-болюс: базал + прандиальный аналог (аспарт, лизпро, глулизин).
Смешанные: НовоМикс 30/70 2 р/сут.
Помповая терапия — в основном при СД 1.

9. Алгоритм ADA/EASD 2023

Сердечно-сосудистый анамнез:
- АССЗ → ГПП-1 или SGLT-2 с доказанной пользой.
- ХСН → SGLT-2.
- ХБП (рСКФ 20–60) → SGLT-2; при рСКФ < 20 или альбуминурии > 200 — ГПП-1.
Фокус на вес: ГПП-1 (семаглутид, тирзепатид) — максимум ↓ массы.
Минимизация стоимости: метформин + сульфонилмочевины или ТЗД.
Минимум гипогликемий: ГПП-1, SGLT-2, ДПП-4, метформин, ТЗД.

10. Цели гликемического контроля

Группа	Целевой HbA1c
Молодые, без коморбидности	< 6,5 %
Большинство взрослых	< 7,0 %
Пожилые, тяжёлые осложнения, риск гипогликемии	< 8,0 %
Беременность	< 6,0 %

11. Гипогликемия

Уровень 1: < 3,9 ммоль/л с симптомами.
Уровень 2: < 3,0 ммоль/л.
Уровень 3: с нарушением сознания/судорогами.
Купирование: 15 г быстрых углеводов (сок, таблетки глюкозы) — правило «15/15».
Тяжёлая: глюкагон 1 мг в/м, 40 % глюкоза в/в.

12. FAQ

Когда начинать иНГЛТ-2 и ГПП-1 — сразу или после неудачи метформина?
При АССЗ/ХСН/ХБП — с первого дня, независимо от HbA1c. Метформин остаётся базовым, но не блокирует раннее назначение кардиопротективных классов.

Чем опасен эуглюкемический ДКА на фоне SGLT-2?
Развивается при глюкозе 10–15 ммоль/л на фоне инфекции, голодания, алкоголя, операций. При симптомах — кетоны крови/мочи, отмена препарата, инсулин.

Можно ли при ХБП использовать метформин?
Да, но с коррекцией: рСКФ > 45 — полная доза, 30–45 — не более 1000 мг/сут, < 30 — отмена.

Когда переходить с пероральных на инсулин?
При HbA1c > 10 %, симптомной гипергликемии, осложнениях, интеркуррентных заболеваниях, беременности, операциях.

Что делать с СД при ОРИТ?
Отменить пероральные препараты, перейти на инсулин — базальный + коррекционный; цель глюкозы 7,8–10 ммоль/л.

Связанные инструменты: Уроки: Фармакология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы