Антиаритмические препараты: классификация Вогана-Уильямса с таблицей и примерами

В двух словах. Антиаритмические препараты (ААП) делят по классификации Вогана-Уильямса на 4 класса по точке приложения: I — блокаторы Na⁺ (Ia, Ib, Ic), II — β-блокаторы, III — блокаторы K⁺ (амиодарон, соталол), IV — блокаторы Ca²⁺ (верапамил, дилтиазем). Препараты класса I и III могут вызывать проаритмию (удлинение QT, torsades). Первая линия при большинстве аритмий сегодня — β-блокаторы и амиодарон; катетерная аблация всё чаще вытесняет длительную ААП-терапию.

1. Принципы классификации Вогана-Уильямса

Предложена в 1970 г., дополнена Harrison в 1981 г. Препараты разделены по доминирующему электрофизиологическому эффекту:

Класс I — блок быстрых Na⁺-каналов (фаза 0 ПД).
Класс II — β-адреноблокада (↓ симпатический тонус).
Класс III — блок K⁺-каналов (↑ длительность ПД, рефрактерность).
Класс IV — блок L-типа Ca²⁺-каналов (фаза 0 ПД в синусовом и AV-узлах).

Многие препараты имеют смешанные свойства (например, амиодарон — все 4 класса). Современная Сицилийская классификация учитывает множественность эффектов, но на практике доминирует Воган-Уильямс.

2. Класс I — блокаторы натриевых каналов

Подкласс	Эффект на ПД	Препараты	Ниша
Ia	Умеренное замедление фазы 0, ↑ длительности ПД	Хинидин, прокаинамид, дизопирамид	Суправентрикулярные и желудочковые аритмии
Ib	Слабое замедление фазы 0, ↓ длительности ПД	Лидокаин, мексилетин	Желудочковые аритмии (особенно при ишемии)
Ic	Сильное замедление фазы 0, без эффекта на ПД	Пропафенон, флекаинид, этацизин	Купирование ФП, AV-реципрокные тахикардии; «pill-in-pocket»

Особенности Ic

Противопоказаны при структурной болезни сердца (по данным CAST-исследования — ↑ летальность у пациентов после ИМ).
Применяют «pill-in-pocket»: пропафенон 450–600 мг однократно при пароксизме ФП у пациента без структурной патологии.

3. Класс II — β-адреноблокаторы

Метопролол, бисопролол, атенолол, пропранолол, эсмолол (ультракороткий, в/в).
Действие: снижение автоматизма синусового узла, замедление AV-проведения, ↓ выброс катехоламинов.
Показания: синусовая тахикардия, трепетание/ФП (контроль ЧСС), AV-реципрокные тахикардии, ЖЭС, ЖТ, профилактика после ИМ.
Противопоказания: AV-блокада ≥ II ст., брадикардия < 50, бронхоспазм (для неселективных).

4. Класс III — блокаторы калиевых каналов

Препарат	Особенности
Амиодарон	Универсальный — блокирует Na⁺, K⁺, Ca²⁺ и β-рецепторы; минимум проаритмии; однако — тиреоидная, лёгочная, печёночная токсичность, фоточувствительность, депозиты в роговице
Дронедарон	Аналог амиодарона без йода; ниже токсичность, но и ниже эффективность; противопоказан при декомпенсации ХСН и персистирующей ФП
Соталол	Блокатор K⁺ + β-блокатор; осторожно — удлинение QT и torsades, контроль магния/калия
Ибутилид, дофетилид	В/в купирование ФП/ТП; риск torsades; в России редко доступны
Бретилий	Реанимация при ФЖ, устарел с появлением амиодарона

5. Класс IV — антагонисты кальция (недигидропиридиновые)

Верапамил, дилтиазем.
Блок L-типа Ca²⁺-каналов в синусовом и AV-узлах → ↓ автоматизм, ↓ AV-проведение.
Показания: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), контроль ЧСС при ФП/ТП у пациентов без ХСН.
Противопоказаны при ФВ < 40 % и при WPW с ФП (блок AV-узла → преимущественное проведение через дополнительный путь → ФЖ).

6. Препараты «вне классов»

Аденозин — в/в болюс 6–12 мг; мгновенный и короткий блок AV-узла; препарат выбора при купировании СВТ.
Дигоксин — контроль ЧСС при ФП у пациентов с СН; через замедление AV-проведения (ваготонический эффект).
Магния сульфат — при torsades de pointes и гипомагниемических аритмиях.
Атропин — при брадикардии и AV-блокаде.
Ивабрадин — ингибитор If-каналов синусового узла; при синусовой тахикардии с противопоказанием к β-блокаторам.

7. Клинические ситуации

Фибрилляция предсердий

Контроль ритма: пропафенон (без структурной болезни сердца), амиодарон (любая структура), соталол. Катетерная аблация — при неэффективности препаратов.
Контроль ЧСС: β-блокаторы или недигидропиридиновые АК; при СН — β-блокаторы + дигоксин.

Желудочковые аритмии

ЖТ при ИМ — амиодарон в/в, лидокаин.
ФЖ — дефибрилляция + амиодарон 300 мг болюс.
Для длительной профилактики у пациентов с ФВ < 35 % — ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).

СВТ (AVNRT, WPW)

Острое купирование: вагусные пробы → аденозин в/в → β-блокаторы или верапамил.
Профилактика: радиочастотная аблация — метод выбора.

Torsades de pointes

Магния сульфат 2 г в/в.
Устранение причины (препараты, удлиняющие QT).
Временная кардиостимуляция для «обгоняющей» стимуляции.

8. Проаритмогенный эффект

Все ААП классов I и III могут вызывать новые аритмии:

Ic — мономорфная ЖТ (особенно при структурной болезни сердца).
Ia и III — удлинение QT → torsades de pointes.
Факторы риска: гипокалиемия, гипомагниемия, брадикардия, женский пол, сочетание с другими QT-удлиняющими препаратами (макролиды, фторхинолоны, нейролептики).

9. Побочные эффекты ключевых препаратов

Амиодарон: гипер-/гипотиреоз, лёгочный фиброз, гепатит, фоточувствительность, корнеальные депозиты, полинейропатия.
Соталол: брадикардия, удлинение QT, бронхоспазм.
Пропафенон: горечь во рту, обострение ХСН, удлинение QRS.
Верапамил: запоры, отёки, гипотония.
Дигоксин: узкий терапевтический диапазон, дигиталисная интоксикация (желтушное видение, тошнота, аритмии).

10. Мониторинг терапии

ЭКГ в динамике — QRS, QT, PR.
Амиодарон: ТТГ, АЛТ, рентген/функция внешнего дыхания каждые 6 мес.
Дигоксин: уровень в сыворотке (0,5–0,9 нг/мл при СН), К⁺, Mg²⁺.
Соталол: Mg²⁺, К⁺, интервал QT.

11. FAQ

Почему CAST-исследование изменило подход к антиаритмикам?
CAST (1989) показал, что флекаинид и энкаинид у пациентов после ИМ снижают частоту ЖЭС, но повышают летальность. С тех пор класс Ic противопоказан при структурной болезни сердца.

Чем амиодарон отличается от дронедарона?
Амиодарон — йодсодержащий, эффективнее, но токсичнее; дронедарон — без йода, безопаснее для щитовидной железы, но менее эффективен и противопоказан при ХСН II–IV ФК.

Когда нельзя давать верапамил при ФП?
При синдроме WPW с антеградно-проводящим пучком: верапамил блокирует AV-узел, и импульсы идут через дополнительный путь → риск фибрилляции желудочков.

Зачем магний при torsades?
Стабилизирует мембрану кардиомиоцитов, даже при нормальном уровне Mg в крови. Препарат первой линии при полиморфной ЖТ с удлинением QT.

Вытеснит ли аблация медикаментозную терапию?
Частично — при пароксизмальной ФП, AVNRT, WPW, типичном трепетании аблация превосходит ААП. Но при персистирующей ФП и ЖТ при кардиомиопатиях лекарства остаются основой.

Связанные инструменты: Уроки: Фармакология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы