Грыжи передней брюшной стенки: классификация, диагностика и лечение

1. Определение и анатомия

Грыжа передней брюшной стенки (hernia abdominalis) — выхождение внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или приобретённые отверстия (слабые места) брюшной стенки за её пределы при сохранности кожных покровов.

Не путать с эвентрацией (выход органов через дефект с нарушением целостности всех слоёв, включая кожу) и выпадением (prolapsus, без брюшинного мешка — например, слизистой при геморрое).

Компоненты грыжи

• Грыжевые ворота — дефект брюшной стенки (паховый канал, пупочное кольцо, белая линия живота).
• Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины. Состоит из устья, шейки, тела и дна.
• Содержимое мешка — любой подвижный орган: петли кишечника, сальник, яичник, мочевой пузырь.
• Оболочки грыжи — поверхностные ткани, покрывающие мешок (кожа, ПЖК, фасции).

2. Факторы развития грыж

Предрасполагающие: врождённая слабость соединительной ткани (дисплазия, синдром Марфана), пол (паховые чаще у мужчин, бедренные — у женщин), возраст, конституция, наследственность.

Производящие (повышение внутрибрюшного давления): тяжёлый физический труд, хронический кашель, запоры, аденома простаты, асцит, ожирение, многоплодная беременность.

3. Классификация

По локализации

• Паховые (75 %): косые (через внутреннее паховое кольцо, сбоку от a. epigastrica inferior) и прямые (через медиальную ямку, медиальнее артерии).
• Бедренные (5–8 %): через бедренный канал под паховой связкой; чаще у женщин, часто ущемляются.
• Пупочные (3–5 %): через пупочное кольцо.
• Грыжи белой линии (epigastricae): по linea alba между мечевидным отростком и пупком.
• Послеоперационные (вентральные): в зоне рубца после лапаротомии (5–20 % всех хирургических ран).
• Редкие: спигелиева, поясничная, запирательная, промежностная.

По клиническому течению

• Вправимая (reponibilis) — содержимое легко возвращается в брюшную полость.
• Невправимая (irreponibilis) — спайки между мешком и содержимым; грыжа остаётся, но ишемии нет.
• Ущемлённая (incarcerata) — острое сдавление содержимого в воротах; угроза некроза. Требует экстренной операции.
• Копростаз, воспаление — частные осложнения.

Паховые: косая vs прямая

4. Клиническая картина

Основные жалобы: выпячивание, увеличивающееся при натуживании и исчезающее в положении лёжа; тянущая боль; дискомфорт при физической нагрузке. Крупные грыжи ограничивают работоспособность.

Осмотр и пальпация обязательно в двух положениях: стоя (грыжа максимально выражена) и лёжа. Оценивают грыжевые ворота, симптом «кашлевого толчка», вправимость.

5. Ущемление грыжи — экстренная ситуация

Механизмы

• Эластическое ущемление — внезапное повышение внутрибрюшного давления → выход большего объёма содержимого → спадение ворот → сдавление.
• Каловое ущемление — переполнение петли кишечника в грыже → нарушение кровотока → некроз.
• Рихтеровское (пристеночное) — ущемление только части стенки кишки. Опасно: без явной клиники ОКН при некрозе.
• Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля.

Клиника

• Внезапная резкая боль в области грыжи.
• Грыжа невправима, болезненна, напряжена.
• Отсутствует симптом кашлевого толчка.
• При ущемлении петли кишки — картина острой кишечной непроходимости: рвота, задержка стула и газов.
• Ухудшение общего состояния, тахикардия, затем интоксикация.

Запрещено: насильственное вправление ущемлённой грыжи — риск «мнимого вправления» с перемещением некротизированной петли в брюшную полость. Исключение — у детей первых 1–2 ч при попытках консервативного вправления под наблюдением хирурга.

6. Диагностика

• Клинический осмотр — обычно достаточно.
• УЗИ мягких тканей — подтверждение небольших, невправимых и рецидивных грыж.
• КТ с пробой Вальсальвы — при сложных послеоперационных и редких грыжах.
• ОАК, биохимия, коагулограмма, ЭКГ — предоперационно.

7. Лечение: принципы и методы

Консервативное лечение отсутствует. Все грыжи — показание к плановой операции, ущемлённые — к экстренной.

Плановая операция

Этапы: герниотомия (выделение и вскрытие мешка), ревизия и вправление содержимого, иссечение мешка, герниопластика (закрытие грыжевых ворот).

Современный стандарт для первичных и рецидивных грыж — ненатяжная пластика с сеткой (Lichtenstein или лапароскопическая).

Экстренная операция при ущемлении

1. Герниотомия — вскрытие мешка до рассечения ворот (иначе содержимое «провалится» в брюшную полость без ревизии).
2. Оценка жизнеспособности кишки: цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, блеск серозной оболочки. При сомнении — согревание тёплым физраствором 15–20 минут и повторная оценка.
3. При некрозе — резекция кишки с анастомозом.
4. Пластика — полипропиленовой сеткой только при отсутствии инфицирования; в противном случае — натяжная.

8. Осложнения операции

• Ранние: гематома, серома, раневая инфекция, травма семенного канатика / нерва (n. ilioinguinalis) с хроническим болевым синдромом.
• Поздние: рецидив (главный критерий оценки качества), хронический болевой синдром, инфицирование сетки.

9. Профилактика

• Лечение хронических факторов повышения внутрибрюшного давления: запоры, кашель, аденома простаты.
• Укрепление мышц передней брюшной стенки.
• Контроль веса.
• Ношение бандажа — временная мера у пациентов с противопоказаниями к операции.
• Оптимальная техника лапаротомии и рационального ушивания — профилактика послеоперационных грыж.

10. FAQ

Может ли грыжа «пройти сама»?
Нет. Самоизлечения грыж не бывает. Без операции выпячивание со временем увеличивается, растёт риск ущемления.

Через сколько после ущемления можно потерять кишку?
Необратимые изменения в кишечнике развиваются через 2–4 ч ущемления. При сомнении в жизнеспособности — резекция.

Можно ли оперировать грыжу лапароскопически?
Да — методы TAPP и TEP дают меньше болевого синдрома, быстрее реабилитацию, при сопоставимой частоте рецидивов с открытой Lichtenstein.

Чем опасна рихтеровская грыжа?
Ущемляется только часть стенки кишки, кишечная непроходимость не развивается, симптомы стёрты — диагноз часто ставится поздно, уже при перитоните.

Когда после пластики можно поднимать тяжести?
Ограничение нагрузки до 5 кг на 4–6 недель; полное восстановление физической активности — через 2–3 месяца.

Смотрите также: Острые состояния живота · Перитонит · Холецистит · Раны и заживление · Каталог хирургии · Клинические шкалы

Связанные инструменты: Уроки: Общая хирургия

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы