ВИЧ-инфекция: стадии, оппортунистические инфекции и антиретровирусная терапия

1. Возбудитель и эпидемиология

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) — РНК-содержащий ретровирус семейства Retroviridae, подсемейства Lentivirinae. Различают два типа: ВИЧ-1 (глобальная пандемия) и ВИЧ-2 (Западная Африка, медленнее прогрессирует). Геном — две копии одноцепочечной РНК, содержащие гены gag, pol, env и регуляторные гены.

Ключевые ферменты вириона, все являющиеся мишенями АРТ:

• Обратная транскриптаза — синтез ДНК на матрице РНК.
• Интеграза — встраивание провирусной ДНК в геном клетки-хозяина.
• Протеаза — расщепление полипротеинов на функциональные белки.

Пути передачи: половой (>80 % случаев), парентеральный (инъекционные наркотики, гемотрансфузии), вертикальный (мать → плод), профессиональный (медперсонал).

2. Патогенез: почему гибнут CD4-лимфоциты

ВИЧ связывается с мембраной CD4⁺-клетки через рецептор CD4 и корецептор CCR5 (на макрофагах, Т-хелперах) или CXCR4 (поздние штаммы). Вирусная РНК → ДНК (обратная транскриптаза) → встраивание в геном (интеграза) → синтез вирусных белков → сборка и выход из клетки.

Потеря CD4-лимфоцитов идёт по трём механизмам: прямой цитолиз, апоптоз инфицированных и неинфицированных («bystander»), клеточный иммунный ответ CD8 против инфицированных. Скорость падения CD4 коррелирует с вирусной нагрузкой.

3. Классификация стадий

Классификация Покровского (РФ)

1. Стадия инкубации (2–4 недели).
2. Стадия первичных проявлений:
   2А — бессимптомная;
   2Б — острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (лихорадка, лимфаденопатия, фарингит — «mononucleosis-like»);
   2В — с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая (от 6–7 лет до десятков лет).
4. Стадия вторичных заболеваний: 4А, 4Б, 4В в зависимости от тяжести.
5. Терминальная стадия (СПИД).

Классификация CDC

Основана на уровне CD4 и клинических категориях A/B/C:

• CD4 ≥ 500 — категория 1; 200–499 — 2; < 200 — 3 (СПИД).
• A — бессимптомная / острая инфекция / персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
• B — неспидиндикаторные, но связанные с иммунодефицитом (Herpes zoster, кандидоз, ВПЧ-дисплазия).
• C — СПИД-индикаторные (пневмоцистная пневмония, криптококковый менингит, токсоплазмоз ЦНС, Kaposi и др.).

4. Оппортунистические инфекции по уровню CD4

Знание «порогов» CD4 — ключ к клиническому мышлению:

СПИД-индикаторные заболевания (при любом CD4): саркома Капоши, первичная лимфома ЦНС, пневмоцистная пневмония, внелёгочный ТБ, криптококкоз внелёгочный, диссеминированный гистоплазмоз, ВИЧ-энцефалопатия.

5. Диагностика

Лабораторный алгоритм

1. Скрининг: ИФА IV поколения (антитела + антиген p24) — окно 2–4 нед.
2. Подтверждение: иммуноблот (детекция АТ к gp160, gp120, gp41, p24).
3. Количественная ПЦР РНК — определение вирусной нагрузки и мониторинг АРТ.
4. CD4-лимфоциты — оценка иммунного статуса.
5. Генотипирование на резистентность — перед началом АРТ и при вирусологической неудаче.

Серологическое окно: ИФА может быть негативным в первые 2–4 недели. При подозрении на острую ВИЧ-инфекцию — сразу ПЦР РНК (становится положительной через 5–10 дней после инфицирования).

6. Антиретровирусная терапия (АРТ)

Принцип современной АРТ: старт сразу после установления диагноза, независимо от CD4 и клинической стадии (концепция «treat-all», ВОЗ 2015).

Классы препаратов

Стандартная схема первой линии

2 НИОТ + 1 ингибитор интегразы. Наиболее часто: тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + долутегравир (TLD — одна таблетка в сутки). Альтернатива: биктегравир/эмтрицитабин/тенофовир-алафенамид (BIC/FTC/TAF).

Цели терапии

• Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой (< 50 копий/мл) через 6 мес.
• Рост CD4 на 50–100 клеток/мкл в год.
• Профилактика передачи: «U = U» (Undetectable = Untransmittable).

7. Профилактика оппортунистических инфекций

• CD4 < 200 — триметоприм/сульфаметоксазол (профилактика пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза).
• CD4 < 50 — азитромицин (MAC), при положительном IgG к токсоплазме — усиление профилактики.
• Контакт с ТБ — изониазид 6–9 мес.
• Вакцинация: инактивированные вакцины разрешены; живые (БЦЖ, корь-краснуха-паротит) — противопоказаны при CD4 < 200.

8. Постконтактная профилактика (ПКП)

• Начинать как можно раньше, оптимально в первые 2 ч, максимум 72 ч.
• Схема: тенофовир + эмтрицитабин + долутегравир на 28 дней.
• Лабораторно: ВИЧ-тест на 0, 6 и 12 неделях; гепатиты B и C.

Предэкспозиционная профилактика (ПрЭП) — тенофовир/эмтрицитабин ежедневно у людей из групп высокого риска, снижает риск инфицирования на >90 %.

9. Профилактика вертикальной передачи

• АРТ женщине — на протяжении беременности и родов.
• Элективное кесарево при вирусной нагрузке > 1000 копий/мл.
• Отказ от грудного вскармливания (в странах с доступом к смесям).
• Новорождённому — АРТ-профилактика с первых часов жизни (зидовудин ± невирапин/ралтегравир на 4–6 нед).

При соблюдении протокола риск передачи снижается с 15–45 % до < 1 %.

10. FAQ

Чем отличается ВИЧ от СПИД?
ВИЧ — инфекция (вирус в организме). СПИД — конечная стадия, определяемая снижением CD4 < 200/мкл или наличием СПИД-индикаторного заболевания.

Что такое «неопределяемая вирусная нагрузка»?
< 50 копий РНК/мл — означает подавленную репликацию. Пациент с такой нагрузкой не передаёт ВИЧ половому партнёру (принцип U=U).

Почему начинают АРТ при любом CD4?
Раннее лечение снижает системное воспаление, риск СПИДа, онкологии, ССЗ и заражения партнёров. ВОЗ рекомендовала стратегию «treat-all» с 2015 года.

Что делать при уколе инфицированной иглой?
Промыть водой с мылом, получить консультацию инфекциониста, при подтверждении риска — АРТ-постконтактная профилактика 28 дней. Контрольные ИФА на 6 и 12 неделях.

Передаётся ли ВИЧ бытовым путём?
Нет. В бытовых условиях (рукопожатия, посуда, туалет, бассейн) передачи не происходит.

Смотрите также: Туберкулёз · Антибиотики · Клетки иммунитета · Грам-окраска бактерий · Каталог инфекционных болезней · Клинические шкалы

Связанные инструменты: Уроки: Инфекционные болезни

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы