ТЭЛА: факторы риска, шкала Уэллса, D-димер и алгоритм лечения

Патогенез: триада Вирхова

ТЭЛА — закупорка ветвей лёгочной артерии тромбом, в 90% из глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Триада Вирхова: 1) стаз (иммобилизация, длительный перелёт), 2) повреждение эндотелия (операция, травма), 3) гиперкоагуляция (ОК, онкология, тромбофилия, беременность).

Клиника

Классическая триада: одышка (внезапная) + боль в груди (плевральная) + кровохарканье — встречается редко. Чаще: тахипноэ, тахикардия, синкопе (массивная ТЭЛА), гипоксемия. Массивная ТЭЛА: обструктивный шок, острое лёгочное сердце, дилатация ПЖ.

Шкала Уэллса (Wells)

Критерий	Баллы
Клинические признаки ТГВ	3
ТЭЛА вероятнее альтернативного диагноза	3
ЧСС >100	1.5
Иммобилизация / операция в последние 4 нед	1.5
ТЭЛА / ТГВ в анамнезе	1.5
Кровохарканье	1
Онкологическое заболевание	1

≤4 — маловероятна (→ D-димер). >4 — вероятна (→ КТ-ангиопульмонография).

Диагностический алгоритм

Низкая/средняя вероятность: D-димер. Отрицательный (<500 нг/мл, или age-adjusted <возраст × 10 у пациентов >50 лет) → ТЭЛА исключена. Положительный → КТ-ангиопульмонография. Высокая вероятность: сразу КТ-АПГ (не тратить время на D-димер). КТ-АПГ — золотой стандарт (чувствительность ~98%). ЭхоКГ: при нестабильной гемодинамике — прикроватно: дилатация ПЖ, признак Макконнелла.

Лечение

Антикоагуляция — основа: НМГ (эноксапарин) или НФГ → переход на ПОАК (ривароксабан, апиксабан) или варфарин. Длительность: ≥3 мес, при рецидивирующей или онкоассоциированной — длительно. Тромболизис (альтеплаза): при массивной ТЭЛА с гипотензией (систолическое <90). Хирургическая эмболэктомия / катетерная тромбэктомия: при противопоказаниях к тромболизису и шоке. Кава-фильтр: при абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции.

FAQ: ТЭЛА

Почему D-димер неспецифичен? Повышается при любом тромбозе, воспалении, онкологии, беременности, после операции. Ценность — в отрицательном результате: если D-димер в норме при низкой/средней вероятности → ТЭЛА надёжно исключена.

Что такое симптом Макконнелла? Акинез свободной стенки ПЖ с сохранной подвижностью верхушки ПЖ на ЭхоКГ — специфичный признак острой перегрузки ПЖ при ТЭЛА.

Связанные инструменты: Уроки: Кардиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы