ТЭЛА: факторы риска, шкала Уэллса, D-димер и алгоритм лечения

1. Определение и эпидемиология

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА, pulmonary embolism — PE) — острая окклюзия ствола или ветвей лёгочной артерии тромбом, преимущественно перемещённым из глубоких вен нижних конечностей или малого таза. Вместе с тромбозом глубоких вен (ТГВ) ТЭЛА формирует единое клиническое понятие — венозная тромбоэмболия (VTE).

Заболеваемость — 100–200/100 000 в год; летальность без лечения — 30 %, при своевременной терапии — 2–8 %. После острой ТЭЛА 2–4 % пациентов развивают хроническую постэмболическую лёгочную гипертензию (CTEPH).

2. Этиология и патогенез

Триада Вирхова — основа тромбообразования

1. Стаз: иммобилизация, длительный перелёт, послеоперационный период.
2. Повреждение эндотелия: травма, сепсис, катетеры, химиотерапия.
3. Гиперкоагуляция: наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейдена, протромбина G20210A, дефицит антитромбина III, протеинов C/S), приобретённые (онкология, беременность, нефротический синдром, СКВ с АФС).

Факторы риска VTE

• Высокие: операции большого объёма (ортопедические, онкохирургия), травма, активная онкология, предыдущий эпизод VTE.
• Средние: иммобилизация > 3 дней, СН, беременность/послеродовой период, эстроген-содержащие контрацептивы.
• Низкие: длительные перелёты, ожирение, варикоз, возраст > 60 лет.

3. Патофизиология гемодинамических нарушений

Окклюзия > 30–50 % лёгочного артериального русла → ↑ лёгочное сосудистое сопротивление → перегрузка правого желудочка (ПЖ). При ↑ давления в ПЖ он дилатируется, межжелудочковая перегородка смещается влево, ↓ наполнение левого желудочка → ↓ сердечный выброс → артериальная гипотония, шок. Параллельно — гипоксемия из-за вентиляционно-перфузионного несоответствия и шунта.

4. Клиническая картина

• Внезапная одышка (наиболее частый симптом, 75 %).
• Плевральная боль в груди, усиливающаяся на вдохе.
• Кашель, иногда с кровохарканьем (при лёгочном инфаркте).
• Тахикардия, тахипноэ.
• При массивной ТЭЛА — обморок, артериальная гипотония, шок, цианоз.
• Признаки ТГВ: односторонний отёк, болезненность голени.

Специфических симптомов нет; ТЭЛА называют «большим симулянтом». Ключ — оценка предтестовой вероятности.

5. Шкалы клинической вероятности

Шкала Wells

Трактовка двухуровневая (ESC 2019): ТЭЛА маловероятна ≤ 4, вероятна > 4. Есть также трёхуровневая: низкая (0–1), средняя (2–6), высокая (≥ 7). Воспользоваться онлайн-калькулятором: Wells для ТЭЛА.

Geneva Score (пересмотренный)

Альтернативная шкала с большей объективностью (не требует «альтернативный диагноз менее вероятен»). Оценивает возраст > 65, предыдущий VTE, операции/переломы, ЧСС, одностороннюю боль/отёк голени, кровохарканье, активную онкологию.

6. Диагностический алгоритм

1. Оценить вероятность по Wells/Geneva.
2. Низкая/средняя: D-димер. Отрицательный (< 500 нг/мл, возраст-адаптированная формула = возраст × 10 после 50 лет) — ТЭЛА исключена. Положительный — КТ-ангиопульмонография.
3. Высокая: сразу КТ-ангиопульмонография (минуя D-димер).
4. Нестабильный пациент (гипотония, шок): эхо-КГ у постели — дилатация ПЖ, снижение TAPSE, «D-shape» ЛЖ; при возможности — КТ или немедленная эмпирическая терапия.

Дополнительно: ЭКГ (классика — S1Q3T3, блокада правой ножки, перегрузка ПЖ), BNP/NT-proBNP, тропонин (стратификация риска).

7. Классификация по риску ранней смерти

8. Лечение

Высокий риск (шок)

1. Немедленная системная тромболитическая терапия: альтеплаза 100 мг за 2 ч (или 0,6 мг/кг в течение 15 мин, макс 50 мг).
2. При противопоказаниях к тромболизису — эндоваскулярная тромбэктомия.
3. Одновременно нефракционированный гепарин в/в (болюс 80 ЕД/кг, инфузия 18 ЕД/кг/ч под АЧТВ ×1,5–2,5).
4. Гемодинамическая поддержка: норадреналин, объёмная нагрузка ограниченно (риск перегрузки ПЖ), оксигенотерапия.

Промежуточный риск

• Антикоагуляция (НМГ или НОАК) — стандарт.
• Тромболизис не рутинный, рассматривается при клиническом ухудшении.
• Мониторинг в кардиоблоке первые 24–72 ч.

Низкий риск

• Прямые оральные антикоагулянты: ривароксабан (15 мг ×2 р/сут × 3 нед → 20 мг/сут) или апиксабан (10 мг ×2 × 7 дней → 5 мг ×2).
• Альтернатива: НМГ → варфарин с мостом (МНО 2,0–3,0).
• Длительность — минимум 3 мес, при необратимом факторе риска — до 6 мес; при неспровоцированной ТЭЛА и онкологии — неопределённо долго.

9. Профилактика VTE в стационаре

• Ранняя активизация пациентов.
• Механические методы: компрессионный трикотаж, пневматическая компрессия.
• Фармакологическая профилактика: эноксапарин 40 мг 1 р/сут или фондапаринукс 2,5 мг 1 р/сут у пациентов умеренного/высокого риска (оценка по Padua для терапии, Caprini — для хирургии).

10. FAQ

Всегда ли нужна КТ-ангиография?
Нет. При низкой/средней вероятности по Wells и отрицательном D-димере КТ не показана — вероятность ТЭЛА < 1 %.

Что такое «возраст-адаптированный D-димер»?
Для пациентов > 50 лет порог рассчитывают как возраст × 10 нг/мл. Это повышает специфичность и снижает количество ложноположительных результатов.

Когда нужен кава-фильтр?
При абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции (активное кровотечение) или при рецидиве ТЭЛА на фоне адекватной терапии.

Можно ли диагностировать ТЭЛА по ЭКГ?
Нет, ЭКГ — вспомогательный метод. Классический S1Q3T3 встречается у < 25 % пациентов. Куда чаще регистрируют синусовую тахикардию.

Через сколько после ТЭЛА можно летать?
При полной антикоагуляции и стабильном состоянии — через 4–6 недель, с профилактикой тромбоза на время перелёта (компрессионный трикотаж, гидратация).

Смотрите также: Инфаркт миокарда · ХСН · Антикоагулянты · Пневмония · Шкала Wells · sPESI · Каталог кардиологии

Связанные инструменты: Уроки: Кардиология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы