Определение и патогенез
Ложный круп — это острый обструктивный ларингит, при котором развивается воспаление и отёк слизистой оболочки гортани и тканей подскладочного пространства, расположенного непосредственно под голосовыми связками. В результате просвет гортани и трахеи сужается, что затрудняет прохождение воздуха.
Заболевание относится к детской патологии благодаря анатомическим особенностям дыхательных путей у ребёнка: гортань имеет воронкообразную форму (в отличие от бочкообразной у взрослых), просвет гортани и трахеи изначально узкий. Поэтому даже умеренное воспаление в этой зоне быстро приводит к клинически значимому стенозу.
Следует разграничивать два понятия:
- Истинный круп — следствие дифтерийной инфекции, сужение просвета обусловлено фибринозными наложениями. Благодаря вакцинации встречается редко.
- Ложный круп — сужение за счёт отёка и воспаления, вызванных вирусной инфекцией. Наиболее частый возбудитель — вирус парагриппа, реже грипп, аденовирус, риновирус, коронавирус.
Поскольку этиология вирусная, антибиотики при ложном крупе не показаны. Это самая частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет.
Клиническая картина
Диагноз является клиническим и ставится на основании анамнеза и симптомов. Эпизод чаще развивается ночью или под утро, в холодное время года, на фоне течения ОРВИ.
- Симптомы ОРВИ: ринорея, кашель, температура (нормальная, субфебрильная или высокая).
- Осиплость голоса — один из первых симптомов; у неговорящих детей изменяется характер плача (грубый, хриплый).
- Лающий кашель — грубый, напоминающий лай собаки или крик тюленя.
- Инспираторная одышка со стридором — затруднён именно вдох (в отличие от бронхообструкции, где затруднён выдох).
- Втяжение уступчивых мест грудной клетки (межрёберных промежутков), цианоз — признаки нарастания тяжести.
При аускультации дыхание не изменено: везикулярное или пуэрильное (пуэрильное дыхание — норма у детей раннего возраста). При рентгенографии может выявляться симптом шпиля — характерное сужение подсвязочного пространства, однако инструментальные методы не обязательны.
Первая помощь до медикаментозной терапии
Главное правило — сохранять спокойствие: чем спокойнее родитель, тем спокойнее ребёнок и тем легче ему дышать. При первом эпизоде показан вызов скорой помощи. До приезда бригады применяют немедикаментозные меры:
- Увлажнение и охлаждение воздуха: использование увлажнителя, открытое окно, прохладный воздух. Можно вынести ребёнка на улицу или зайти в ванную с включённой тёплой водой.
- Снижение температуры тела при лихорадке — ибупрофен или парацетамол; высокая температура усиливает беспокойство и способствует высыханию слизи.
- Восполнение жидкости: грудное молоко, вода, разведённый компот — препятствует загустению секрета в дыхательных путях.
Категорически не рекомендуется ингаляция горячим паром («дышать над картошкой») — это может спровоцировать спастический стеноз и ухудшить состояние.
Медикаментозная терапия
Препараты выбора — глюкокортикостероиды. Алгоритм ступенчатый: сначала ингаляция будесонида, при неэффективности — системный дексаметазон, далее госпитализация.
Ингаляция суспензии будесонида (торговое название — пульмикорт):
- Дозировка: 0,5–2 мг на одну ингаляцию, не зависит от веса и возраста.
- Практический ориентир: 2 ампулы препарата в небулайзер вне зависимости от концентрации (0,25 или 0,5 мг/мл).
- Возможно повторить через 30 минут, разделив суммарную дозу 2 мг на два приёма.
- Подходит компрессорный или меш-небулайзер; ультразвуковой небулайзер использовать нельзя — он разрушает препарат.
Дексаметазон применяется при отсутствии эффекта или невозможности ингаляции:
- Дозировка: 0,15–0,6 мг/кг перорально (содержимое ампулы можно дать внутрь), внутримышечно или внутривенно.
- Практический ориентир для детей до 3 лет: одна ампула 4 мг (1 мл) — достаточно для купирования приступа.
- Эффект развивается в течение 10–40 минут.
Альтернатива — преднизолон в дозе 1–2 мг/кг, но он менее эффективен.
Показания к госпитализации и интенсивной терапии
Госпитализация необходима, если терапия глюкокортикостероидами неэффективна или состояние ребёнка прогрессивно ухудшается. Тревожные признаки:
- Нарастание цианоза;
- Выраженное втяжение межрёберных промежутков и других уступчивых мест;
- Нарушение или утрата сознания;
- Снижение сатурации крови кислородом ниже 92%.
В стационаре могут применяться: ингаляции адреналина, оксигенотерапия, при тяжёлой степени стеноза — интубация трахеи.
Что не следует назначать
При ложном крупе не являются препаратами выбора и не показаны:
- Антибиотики — этиология вирусная;
- Муколитики и отхаркивающие средства — могут увеличивать объём мокроты в условиях узкого просвета и ухудшать ситуацию;
- Паровые ингаляции горячим паром — риск спастического стеноза.
Ключевые моменты
- Ложный круп — острый обструктивный ларингит вирусной этиологии у детей 6 мес – 6 лет, чаще на фоне парагриппа.
- Триада симптомов: осиплость голоса, лающий кашель, инспираторная одышка со стридором.
- Диагноз клинический; аускультативная картина может оставаться нормальной (везикулярное или пуэрильное дыхание).
- Первая помощь: успокоить ребёнка, увлажнить и охладить воздух, выпаивать, при лихорадке — ибупрофен или парацетамол.
- Препарат первой линии — ингаляция будесонида 0,5–2 мг через компрессорный или меш-небулайзер.
- При неэффективности — дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг перорально, в/м или в/в.
- Антибиотики, муколитики и паровые ингаляции противопоказаны.
- Госпитализация — при цианозе, нарушении сознания, SpO₂ < 92%; в стационаре возможны адреналин, кислород, интубация.