Понятие гемограммы
Гемограмма — это клинический анализ крови, включающий исследование количества всех форменных элементов, их морфологических особенностей, скорости оседания эритроцитов, содержания гемоглобина, цветового показателя, гематокрита и соотношения различных видов лейкоцитов. Знание нормальных показателей крови является базовым требованием на любой клинической кафедре: клинический анализ крови назначается первым в ряду лабораторных исследований при подавляющем большинстве патологий.
Референсные значения ориентированы на среднестатистического взрослого; у детей, жителей высокогорья и отдельных групп населения нормальные показатели могут существенно отличаться, поэтому интерпретация всегда проводится с учётом индивидуального контекста.
Показатели красной крови
Изменения красной крови оценивают по трём параметрам: концентрация, размеры и форма эритроцитов.
- Анемия — снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. Возникает при дефиците железа, витамина B12, при лейкозах и хронических заболеваниях. На препарате эритроциты гипохромные, уменьшены в размерах, с расширенным просветом центральной зоны.
- Полицитемия (эритроцитоз) — повышение концентрации эритроцитов. Может быть адаптивной реакцией (например, у жителей высокогорья при низком парциальном давлении кислорода) или проявлением патологии.
По размеру выделяют:
- Макроциты — эритроциты диаметром более 9 мкм; макроцитоз характерен для B12-дефицитной анемии.
- Микроциты — эритроциты диаметром 6 мкм и менее; микроцитоз сопровождает железодефицитные состояния.
- Анизоцитоз — присутствие в крови эритроцитов разного размера.
В норме эритроцит имеет форму двояковогнутого диска. Появление эритроцитов изменённой формы называют пойкилоцитозом: эхиноциты (с шиповидными выростами), сфероциты (округлые, утратившие двояковогнутость), дакриоциты (каплевидные), стоматоциты (с щелевидным просветлением, напоминающим рот).
Ретикулоциты и эритропоэз
В клиническом анализе оценивается также содержание ретикулоцитов — незрелых эритроцитов, попадающих в кровяное русло. Помимо них могут встречаться нормоциты (ортохроматофильные эритробласты — синонимичные термины).
В ходе эритропоэза снижается содержание нуклеиновых кислот и нарастает количество гемоглобина: ранние клетки окрашиваются базофильно, по мере накопления гемоглобина клетка становится оксифильной. Понимание стадий эритропоэза необходимо для корректной интерпретации появления незрелых форм в периферической крови.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) измеряется при помещении крови с антикоагулянтом в градуированную пробирку: эритроциты оседают в виде «монетных столбиков». Норма составляет 5–9 мм/ч. Повышение СОЭ — неспецифический маркер воспаления, который при ряде патологий может многократно возрастать.
Тромбоциты
Нормальная концентрация тромбоцитов составляет 200–400 тыс. клеток на микролитр. Выделяют два патологических состояния:
- Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже 100 тыс./мкл. Наблюдается при врождённых и приобретённых аномалиях, нарушениях деятельности красного костного мозга. Клинически проявляется спонтанными кровотечениями и мелкими кровоизлияниями, плохо поддающимися терапии.
- Тромбоцитоз — повышение концентрации тромбоцитов. Может быть физиологическим (после кровопотери — компенсаторный выход тромбоцитов из красного костного мозга) или патологическим при системных заболеваниях.
Лейкоцитарная формула и её сдвиги
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево — состояние, при котором в периферическую кровь выходят незрелые лейкоциты: метамиелоциты, миелоциты, реже миелобласты. Чаще всего наблюдается при воспалительных реакциях.
В ходе гранулоцитопоэза происходит последовательная дифференцировка: сначала синтезируются неспецифические и специфические гранулы, затем нарастает доля специфических гранул, характерных для конкретного типа клетки (нейтрофила, эозинофила, базофила). Параллельно утрачивается способность к делению, изменяется форма ядра (появляются сегменты), уменьшается количество органелл и общий размер клетки.
Изменения отдельных видов лейкоцитов
- Нейтрофилы. Нейтрофилия возникает при усиленном выбросе клеток из костного мозга при острых, чаще бактериальных инфекциях. Нейтропения может быть физиологической или сопровождать рецидивирующие инфекционные поражения вследствие снижения микрофагоцитоза.
- Базофилы. Базофилия отмечается при реакциях гиперчувствительности, после облучения, при гипотиреозе и системных заболеваниях крови.
- Эозинофилы. Эозинофилия характерна для гельминтных инвазий и аллергических состояний (бронхиальная астма, аллергический ринит, дерматит). Снижение количества эозинофилов наблюдается при острых инфекциях и после введения глюкокортикоидов с иммуносупрессивным действием.
- Моноциты. Моноцитоз — проявление воспалительных заболеваний. Моноцитопения возникает при апластических анемиях, лейкозах и при иммуносупрессии.
- Лимфоциты. Лимфоцитоз характерен для вирусных инфекций, опухолей, реакций гиперчувствительности и тиреотоксикоза. Физиологический лимфоцитоз наблюдается у детей до 4–5 лет, когда количество лимфоцитов превышает количество нейтрофилов. Лимфоцитопения сопровождает тяжёлые длительные инфекции, онкологические заболевания, апластическую анемию, аутоиммунные поражения, ВИЧ-инфекцию и лучевые воздействия.
Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов помогает ориентировочно судить о характере инфекции: преобладание нейтрофилов указывает на бактериальную этиологию, лимфоцитов — на вирусную.
Ключевые моменты
- Гемограмма включает количественную и морфологическую оценку форменных элементов, СОЭ, гемоглобин, гематокрит и лейкоцитарную формулу.
- Изменения красной крови анализируют по трём осям: концентрация (анемия/полицитемия), размер (микро-/макроцитоз, анизоцитоз) и форма (пойкилоцитоз).
- Повышение СОЭ — неспецифический, но чувствительный маркер воспалительного процесса.
- Тромбоцитопения ниже 100 тыс./мкл клинически значима и сопровождается геморрагическим синдромом.
- Сдвиг лейкоцитарной формулы влево означает выход в кровь незрелых гранулоцитов и характерен для воспаления.
- Нейтрофилия типична для бактериальных инфекций, лимфоцитоз — для вирусных; эозинофилия — для аллергий и гельминтозов.
- У детей до 4–5 лет физиологически преобладают лимфоциты над нейтрофилами.
- Референсные значения ориентировочны: возраст, состояние и условия жизни пациента требуют индивидуальной интерпретации.