Псориаз: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2023 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Псориаз — хроническое мультифакториальное заболевание с ускоренной пролиферацией кератиноцитов и возможным поражением опорно-двигательного аппарата и ногтей. Рекомендация описывает клиническую диагностику, оценку тяжести, наружное и системное лечение, контроль безопасности терапии и показания к госпитализации.

Главное

• Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания. Уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств для клинической диагностики в тексте не указаны. → в тексте
• Псориаз может поражать суставы и ногти; при суставных симптомах ищут утреннюю скованность, боль, отек, ограничение движений, энтезиты, дактилиты и спондилит. Следует учитывать риск ишемической болезни сердца, болезни Крона, сахарного диабета 2-го типа, депрессии и метаболического синдрома. → в тексте
• PASI используют для оценки тяжести и распространенности: до 10 баллов — легкая степень заболевания, 10–19 — среднетяжелая, 20–72 — тяжелая. Индекс учитывает эритему, инфильтрацию, шелушение и площадь поражения. → в тексте
• При PASI 10–19 показана госпитализация в дневной стационар, при PASI 20 и выше — в круглосуточный стационар. Дополнительные показания: необходимость проведения поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-альфа или интерлейкинов для дневного стационара и неэффективность ранее проведенного лечения для круглосуточного. → в тексте
• При резистентности к проводимой наружной терапии и распространенных высыпаниях при псориазе средней или тяжелой степени проводят системную терапию или фототерапию. Доступные в тексте системные варианты включают метотрексат, ретиноиды и циклоспорин; при недостаточной эффективности возможен переход к селективным иммунодепрессантам, ингибиторам ФНО-альфа или интерлейкинов. → в тексте
• Эффективную и хорошо переносимую терапию селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-альфа и интерлейкинов не следует прерывать без необходимости: после отмены повышается риск рецидива, а при возобновлении может снизиться эффективность из-за образования нейтрализующих антител. → в тексте
• Для профилактики обострений рекомендуются предупреждение стрессов и простудных заболеваний, санация хронических очагов инфекции; диспансерное наблюдение проводят врачи-дерматовенерологи в кожно-венерологических диспансерах. → в тексте

Диагностика

1. Уточнить жалобы: высыпания, чувство стягивания кожи и зуд; выяснить наличие псориаза у родственников. → в тексте
2. Провести визуальный осмотр кожных покровов пациента. → в тексте
3. При необходимости осторожно проверить псориатическую триаду: стеариновое пятно, терминальную пленку и точечное кровотечение. Отметить феномен Кебнера — появление новых высыпаний в местах травмы, трения или давления. → в тексте
4. Оценить распространенность и тяжесть по PASI, отдельно учитывая голову, туловище, руки и ноги, а также эритему, инфильтрацию, шелушение и площадь поражения. → в тексте
5. Ежегодно проводить скрининг псориатического артрита. При болях в суставах или позвоночнике выбирать рентгенографию соответствующей области; МРТ позвоночника выполнять только при боли в соответствующем отделе. → в тексте
6. Перед системной терапией и для контроля ее безопасности выполнить общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. При терапии тофацитинибом, ингибиторами ФНО-альфа или интерлейкинов дополнительно исследовать HBsAg, антитела к вирусу гепатита C и антитела IgM/IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. → в тексте
7. При необходимости дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями провести патолого-анатомическое исследование биоптата кожи. → в тексте

Лечение

• При ограниченных высыпаниях используют наружную терапию. Возможные варианты: гидрокортизон 0,1% в форме мази или крема либо 1% в форме мази — 2 раза в сутки 3–4 недели; алклометазон 0,05% — 2–3 раза в сутки 3–4 недели; мометазон 0,1% — 1 раз в сутки 3–4 недели; бетаметазон 0,05–0,1% — 2 раза в сутки 3–4 недели. Для препаратов указаны разные возрастные ограничения, поэтому выбор зависит от возраста и лекарственной формы. → в тексте
• При выраженном шелушении назначают салициловую кислоту 2–5%. В прогрессирующей стадии используют концентрацию 2%, в стационарной и регрессирующей возможны 3% и 5%; также применяют комбинации бетаметазона или мометазона с салициловой кислотой. → в тексте
• Кальципотриол 0,005% наносят 2 раза в сутки 6–8 недель. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, недельная — 100 г; площадь нанесения — не более 30% поверхности тела. Препарат не следует назначать перед УФ-облучением. → в тексте
• При плотных инфильтрированных бляшках в стационарной стадии применяют ихтаммол 5% или 10% либо нафталановую нефть 5% или 10% в форме мази 1–2 раза в сутки. Березовый деготь начинают с аппликации на 15 минут 1 раз в день, постепенно увеличивают до 30 минут; курс — до 4 недель. → в тексте
• При резистентности к наружной терапии и распространенных высыпаниях при псориазе средней или тяжелой степени метотрексат назначают подкожно, внутримышечно или внутрь по 10–15–20 мг 1 раз в неделю, при необходимости увеличивая до 25–30 мг. Для снижения нежелательных явлений применяют фолиевую кислоту 5 мг 1 раз в неделю через 24 часа после метотрексата. УУР A, УДД 2. → в тексте
• Ретиноиды назначают с 25 или 30 мг в сутки на 2–4 недели, затем обычно используют 25–50 мг в сутки еще 6–8 недель; максимальная доза — 75 мг в сутки. Принимают во время еды или с молоком. УУР B, УДД 2. → в тексте
• Циклоспорин начинают у взрослых с 2,5 мг/кг/сут в два приема; при отсутствии улучшения через 4 недели дозу можно увеличить до 5 мг/кг/сут при отсутствии клинически значимых лабораторных отклонений. В тяжелых случаях начальная доза может составлять 5 мг/кг. УУР B, УДД 2. → в тексте
• Системные кортикостероиды при псориазе допустимы только в редких случаях — при генерализованном пустулезном псориазе или псориатической эритродермии — в виде единичных инъекций или инфузий короткодействующих препаратов. Длительные курсы и пролонгированные препараты могут привести к генерализации процесса. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• При выявлении высыпаний или признаков псориаза терапевт, педиатр или врач общей практики направляет пациента в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля. → в тексте
• При признаках поражения суставов, непрерывно-рецидивирующем или прогрессирующем артрите, а также при торпидности к лечению нужна консультация ревматолога. → в тексте
• Перед назначением и во время терапии генно-инженерными биологическими препаратами необходимы консультации фтизиатра для исключения противопоказаний; риск реактивации микобактериальной инфекции выше при ингибиторах ФНО-альфа. → в тексте
• PASI 10–19 — направление в дневной стационар, PASI 20 и выше — в круглосуточный стационар. В круглосуточный стационар также направляют при неэффективности ранее проведенного лечения. → в тексте
• Выписка возможна при регрессе высыпаний и/или уменьшении клинических проявлений. → в тексте

Частые вопросы