Наследственный ангиоотёк: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2024 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Наследственный ангиоотёк — редкое генетически обусловленное, потенциально жизнеугрожающее заболевание с брадикининовыми отёками кожи и слизистых, обычно без зуда, крапивницы и эффекта от антигистаминных препаратов или системных кортикостероидов. Рекомендация охватывает распознавание НАО, лабораторное подтверждение, неотложное купирование отёков, профилактику атак и диспансерное наблюдение.

Главное

• Подозревать НАО следует при рецидивирующих отёках без крапивницы, особенно при абдоминальных атаках, отёке верхних дыхательных путей, семейном анамнезе или отсутствии эффекта от системных антигистаминных препаратов и кортикостероидов. Обычная продолжительность отёка — 2–4 суток. → в тексте
• Наиболее опасны отёки гортани, языка, связочного аппарата и небной занавески; при нарастании отёка или признаках обструкции дыхательных путей необходимы госпитализация и готовность к интубации, кониотомии или временной трахеостомии. → в тексте
• К основным триггерам относятся травма и сдавление, стоматологические и хирургические вмешательства, инфекции, стресс, менструация, беременность, лактация, эстрогены, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. → в тексте
• Пациенту с установленным НАО необходимы паспорт больного, диспансерное наблюдение и препараты для самостоятельного купирования не менее двух атак; после использования запас следует восстановить. → в тексте
• Перед операциями, стоматологическими манипуляциями и инвазивными исследованиями при НАО I/II типов нужна краткосрочная профилактика; даже после премедикации должны быть доступны препараты для купирования прорывной атаки. → в тексте
• Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и препараты, содержащие эстрогены, пациентам с НАО не назначают из-за риска провокации и утяжеления атак. Вероятность рождения ребёнка с НАО I/II типа составляет 50%. → в тексте

Диагностика

1. Собрать анамнез: рецидивирующие периферические или абдоминальные отёки, отёки верхних дыхательных путей, длительность и отсутствие крапивницы, ответ на лечение, провоцирующие факторы и наличие больных родственников. Сохраняющийся более длительно отёк делает диагноз ангиоотёка менее вероятным. → в тексте
2. При осмотре оценить характер отёка: при НАО он обычно несимметричный, нарастает медленно, сохраняется до 5 дней и проходит бесследно. При ощущении отёка в горле, нарушении дыхания или глотания, осиплости, дисфонии или стридоре рекомендуется провести визуальное исследование верхних дыхательных путей. → в тексте
3. Для подтверждения НАО I/II типов исследовать уровень С1-ИНГ и его функциональную активность в крови дважды; изменённые результаты подтверждать с интервалом не менее 1 месяца. НАО I типа соответствует снижению уровня и функциональной активности С1-ИНГ до менее 50% от нормы, НАО II типа — снижению функциональной активности более чем на 50% при сохранном или повышенном уровне С1-ИНГ. → в тексте
4. Определить С4 как скрининговый показатель, но не использовать его изолированно для постановки диагноза. Определение С2 и С3 для скрининга и диагностики НАО не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендации для исследования С4 — B, УДД 2; для отказа от С2 и С3 — C, УДД 5. → в тексте
5. При расхождении клиники и лабораторных данных или сомнительных результатах выполнить молекулярно-генетическое исследование. У пациентов с характерной для НАО клинической картиной и/или семейным анамнезом при нормальных показателях С1-ИНГ и его функциональной активности рекомендуется исследование мутаций, начиная с поиска частых мутаций в F12 и PLG, а затем полноэкзомное секвенирование. → в тексте
6. У взрослых с дефицитом С1-ИНГ, рецидивирующими отёками без крапивницы, но без семейного анамнеза или мутации SERPING1, исследовать C1q и антитела к С1-ИНГ для исключения приобретённого ангиоотёка. → в тексте
7. При выраженной боли в животе и отсутствии эффекта от проводимой терапии выполнить УЗИ и/или КТ органов брюшной полости для дифференциальной диагностики с заболеваниями с клиникой острого живота. → в тексте

Лечение

• Купировать значимые периферические, абдоминальные и жизнеугрожающие отёки следует как можно раньше икатибантом или ингибитором С1-эстеразы человека. Для взрослых: икатибант 30 мг подкожно или ингибитор С1-эстеразы человека 20 МЕ/кг внутривенно; для детей старше 2 лет ингибитор С1-эстеразы человека — 20 МЕ/кг внутривенно. Для взрослых и детей от 8 лет УУР A, УДД 2; для детей младше 8 лет УУР C, УДД 4. → в тексте
• Детская доза икатибанта зависит от массы: 10 мг при 12–25 кг, 15 мг при 26–40 кг, 20 мг при 41–50 кг, 25 мг при 51–65 кг и 30 мг при массе более 65 кг. При отсутствии быстрого доступа к икатибанту или концентрату ингибитора С1-эстеразы используют свежезамороженную плазму: взрослым 400 мл внутривенно, детям 10 мл/кг; это резервный вариант, а не эквивалент патогенетической терапии. → в тексте
• Икатибант и ингибитор С1-эстеразы человека должны быть доступны дома для самостоятельного введения не менее чем на две атаки, включая пациентов на доклинической стадии. Беременным и кормящим женщинам для купирования используют ингибитор С1-эстеразы человека. → в тексте
• При отёке гортани с нарастанием отёка или неэффективностью лечения госпитализировать пациента в ЛОР- или реанимационное отделение. При признаках прогрессирующей обструкции дыхательных путей рано выполнять интубацию трахеи, кониотомию или временную трахеостомию. → в тексте
• Перед операцией или инвазивной процедурой при НАО I/II типов препарат выбора для краткосрочной профилактики — ингибитор С1-эстеразы человека, максимально близко к началу вмешательства, оптимально за 1–6 часов: взрослым 1000 МЕ внутривенно, детям старше 2 лет 15–30 МЕ/кг внутривенно. При его отсутствии используют плазму: взрослым 400 мл, детям 10 мл/кг; даназол применяют при отсутствии ингибитора С1-эстеразы человека. → в тексте
• Потребность в долгосрочной профилактике оценивают на каждом визите. Её основанием может быть один критерий: не менее двух отёков лица или шеи за 3 месяца, не менее двух абдоминальных атак за 3 месяца, не менее двух сочетанных жизнеугрожающих атак за 3 месяца, либо выраженные периферические отёки не менее двух раз в месяц в течение 3 месяцев или не менее шести за последние 3 месяца; также учитывают отсутствие ответа и/или побочные эффекты от препаратов для купирования либо экстренную госпитализацию за последний год. → в тексте
• У взрослых и детей старше 12 лет препаратами первой линии долгосрочной профилактики являются ланаделумаб или подкожный ингибитор С1-эстеразы человека. Ланаделумаб назначают по 300 мг 1 раз в 2 недели, при стабильном отсутствии атак интервал можно увеличить до 1 раза в 4 недели; подкожный ингибитор С1-эстеразы — 60 МЕ/кг дважды в неделю. УУР A, УДД 2. → в тексте
• Для долгосрочной профилактики применяют также внутривенный ингибитор С1-эстеразы человека 500–3000 МЕ 2 раза в неделю, даназол у взрослых начиная с 200 мг/сут с подбором минимальной эффективной дозы до максимума 600 мг/сут, транексамовую кислоту взрослым 20–50 мг/кг/сут в 2–3 приёма, а женщинам 18–45 лет — гестагены: дезогестрел 0,075 мг/сут или линэстренол 10 мг/сут. Даназол запрещён при беременности и лактации; системные антигистаминные препараты и кортикостероиды для долгосрочной профилактики не применяют. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Экстренно госпитализировать при признаках компрессии дыхательных путей, тяжёлой абдоминальной атаке или отсутствии либо недостаточном эффекте амбулаторного лечения при тяжёлом или жизнеугрожающем отёке. → в тексте
• При отёке гортани с нарастанием отёка или неэффективностью терапии направить в отделение оториноларингологии или реанимации. → в тексте
• При тяжёлом течении и неэффективности лечения показана плановая госпитализация для коррекции тактики и подбора индивидуальной дозы. → в тексте
• Пациентам с установленным НАО требуется диспансерное наблюдение специалиста, предпочтительно аллерголога-иммунолога, с контролем терапии 1 раз в 3 месяца. → в тексте
• Консультация аллерголога-иммунолога пациентам с установленным диагнозом НАО должна проводиться не реже 1 раза в год. → в тексте
• Выписка возможна после купирования отёка и подбора адекватной эффективной терапии. → в тексте

Частые вопросы