Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2025 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Брюшной тиф — острое антропонозное заболевание, вызванное Salmonella Typhi, с лихорадкой, интоксикацией, бактериемией и поражением лимфатического аппарата тонкой кишки. Рекомендация посвящена диагностике, неотложному стационарному лечению взрослых, выявлению осложнений и предупреждению бактерионосительства.

Главное

• При подозрении на брюшной тиф уточняйте пребывание за 3–6 недель до болезни на неблагополучной по брюшному тифу территории, контакт с больными или носителями и употребление потенциально загрязнённых воды и пищи. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Инкубация обычно длится 9–14 дней, возможный диапазон — 3–21 день, редко до 60 дней. Подозрение усиливают длительная лихорадка, интоксикация, относительная брадикардия, вздутие живота, запор или стул типа «горохового супа», гепатоспленомегалия и розеолы. → в тексте
• Специфические осложнения брюшного тифа — кишечное кровотечение и перфорация кишечника; при развитии осложнений степень тяжести оценивают как тяжёлую независимо от других показателей. → в тексте
• Диагноз подтверждают выделением S. Typhi из клинического материала. Кровь исследуют с 1-го дня болезни и весь лихорадочный период, кал и мочу — в течение всего периода болезни; при возможности определяют антибиотикорезистентность. → в тексте
• Антибактериальную терапию начинают после установления клинико-эпидемиологического диагноза и проводят с учётом чувствительности штамма. При развитии резистентности к фторхинолонам или отсутствии данных о чувствительности используют азитромицин. Для начала терапии и выбора препарата с учётом чувствительности УУР C, УДД 4; для азитромицина УУР B, УДД 2. → в тексте
• Пациентам с брюшным тифом рекомендована госпитализация в инфекционный стационар по клиническим и эпидемическим показаниям; помощь имеет неотложный характер, а госпитализацию проводят в первые 3 часа после получения экстренного извещения. УУР C, УДД 5. → в тексте
• После выписки необходим контроль бактерионосительства: первые 2 месяца инфекционист осматривает пациента еженедельно, третий месяц — раз в 2 недели; исследования кала и мочи выполняют по установленной схеме. УУР C, УДД 5. → в тексте

Диагностика

1. Соберите клинический и эпидемиологический анамнез: характер начала и лихорадки, её длительность, интоксикацию, стул, поездки за 3–6 недель, контакты с больными или носителями, употребление потенциально загрязнённых воды и продуктов. УУР C, УДД 5. → в тексте
2. При осмотре оцените температуру, кожу и розеолы, язык, лимфоузлы, вздутие и урчание живота, печень и селезёнку, пульс и артериальное давление; проверьте симптомы Падалки и Щёткина–Блюмберга. УУР C, УДД 5. → в тексте
3. Не позднее 12 часов от поступления выполните общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи и биохимический анализ крови с амилазой, АЛТ, АСТ, мочевиной, билирубином, калием, натрием и кальцием. УУР C, УДД 5. → в тексте
4. В течение первых 3 часов в стационаре возьмите материал для этиологической диагностики: кровь на культуральное исследование, кал для молекулярного и культурального исследования, мочу на бактериальные патогены; применяйте автоматизированный посев. УУР C, УДД 5. → в тексте
5. Проведите серологическое исследование антител к S. Typhi и паратифам при диагностике и повторно через 7–10 дней. Важнее четырёхкратное и более изменение титра в парных сыворотках, чем изолированный титр; ориентировочные диагностические титры указаны как 1:160 в неэндемичных и 1:640 в эндемичных районах. УУР C, УДД 5. → в тексте
6. Выполните УЗИ органов брюшной полости для оценки печени и селезёнки; при неясных или противоречивых очаговых изменениях уточните данные КТ или МРТ. УУР C, УДД 5. → в тексте

Лечение

• Антибактериальную терапию начинайте всем пациентам после установления клинико-эпидемиологического диагноза; препарат и длительность курса выбирайте по чувствительности S. Typhi, виду препарата и тяжести болезни. УУР C, УДД 4–5. → в тексте
• Стартовые варианты: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь после еды или 0,4 г 2 раза в сутки внутривенно; офлоксацин 0,2–0,4 г 2 раза в сутки внутрь или внутривенно; пефлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки внутрь; цефтриаксон 1–2 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки; цефиксим 400 мг внутрь 1 раз в сутки или 200 мг 2 раза в сутки. Для схем с фторхинолонами и цефтриаксоном УУР B, УДД 2; для цефиксима УУР C, УДД 4. → в тексте
• При резистентности к фторхинолонам или отсутствии данных о чувствительности назначайте азитромицин: 1 г внутривенно или внутрь, затем 0,5 г внутривенно или внутрь 1 раз в сутки 7 дней. УУР B, УДД 2. → в тексте
• Если через 48 часов нет снижения температуры, уменьшения интоксикации и улучшения аппетита, антибактериальный препарат заменяют. Комбинированную антибактериальную терапию используют только при тяжёлом течении; лечение продлевают до 5 суток нормальной температуры. УУР C, УДД 5; для комбинированной терапии УУР A, УДД 3. → в тексте
• Комбинация при тяжёлом течении: цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки и азитромицин 0,5 г внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней или 72 часов после нормализации температуры. УУР A, УДД 3. → в тексте
• Соблюдайте постельный режим во время лихорадки и первые 7 дней нормальной температуры; с 6–7-го дня нормальной температуры разрешают сидеть, с 10–12-го — ходить. Назначают легкоусвояемую протёртую пищу, исключают грубую клетчатку, жидкость — до 1,5–2 л в сутки. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При среднетяжёлом и тяжёлом течении для дезинтоксикации применяют 800–1200 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно и меглюмина натрия сукцинат 400–800 мл в сутки, со скоростью до 90 капель в минуту; средняя суточная доза — 10 мл/кг. Объём и длительность зависят от тяжести; лечение проводят до купирования интоксикации. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При кишечном кровотечении обеспечьте полный покой, холод на живот и голод 12 часов; назначьте 5% раствор аминокапроновой кислоты в суточной дозе 5–30 мг. При сильном кровотечении проводят трансфузию 100–150 мл одногруппной крови или эритроцитарной массы. УУР C, УДД 5. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Направляйте пациентов с брюшным тифом в инфекционный стационар по клиническим и эпидемическим показаниям; госпитализация должна быть выполнена в первые 3 часа, а в сельской местности — в течение 6 часов после экстренного извещения. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Вызов инфекциониста нужен не позднее 20 минут от поступления пациента с подозрением на брюшной тиф. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При перфорации кишки и/или разрыве селезёнки переведите пациента в хирургическое отделение в течение 30 минут. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При неотложных состояниях осмотр анестезиологом-реаниматологом проводят в течение 30 минут для решения вопроса о переводе в ОРИТ. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Выписывайте реконвалесцента после клинического выздоровления и трёх отрицательных контрольных исследований кала и мочи; первое исследование проводят через 5 дней после нормализации температуры, последующие — с интервалом 5 дней. Получавших антибиотики выписывают не ранее 21-го дня, не получавших — не ранее 14-го дня апирексии. → в тексте

Частые вопросы