Приобретенные деформации стопы: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2025 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Приобретенные деформации стопы — группа состояний с нарушением формы и функции переднего, среднего или заднего отдела стопы, включая hallux valgus, hallux rigidus, деформации малых пальцев, плоско-вальгусную стопу, приобретенную косолапость и свисающую стопу. Рекомендация описывает диагностику по жалобам, осмотру и визуализации, а лечение строит от разгрузки, ЛФК, ортезов и контроля боли до индивидуально выбранной хирургической коррекции.

Главное

• Диагноз ставят по сочетанию жалоб, анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов: рентгенография, при необходимости КТ, МРТ, ЭНМГ и др. → в тексте
• При hallux valgus по Coughlin–Mann: умеренная деформация — HVA ≤20° и I межплюсневый угол ≤11–12°; средняя — HVA 20–40° и I межплюсневый угол 12–16°; значительная — HVA >40° и I межплюсневый угол >16°. → в тексте
• При hallux rigidus нормальное тыльное сгибание в I плюснефаланговом суставе около 55–65°, при заболевании снижается до 25–30° с прогрессированием боли и артрозных изменений. → в тексте
• Рентгенографию стоп при деформациях выполняют под нагрузкой; при деформации переднего отдела — стопы в прямой и боковой проекциях, при среднем/заднем отделе или комбинированной деформации добавляют рентгенографию голеностопного сустава и при необходимости аксиальную проекцию заднего отдела. УУР C, УДД 4–5. → в тексте
• Консервативное лечение показано на всех стадиях, но оно облегчает симптомы и может замедлять прогрессирование, не устраняя патогенетические причины и уже имеющуюся деформацию. → в тексте
• Операцию выбирают индивидуально; общие основания — боль, устойчивая к комплексной консервативной терапии, прогрессирование деформации с функциональной несостоятельностью, невозможность подобрать обувь, язвы/воспаление/нестабильность суставов, неэффективность ортопедической коррекции. УУР C, УДД 5. → в тексте

Диагностика

1. Собрать жалобы и анамнез: боль и ее локализация, деформация отделов стопы, ограничение движений в суставах стопы и голеностопном суставе, нарушение опоры, гиперкератозы, деформация ногтя, трудности с обувью, семейный и травматический анамнез. УУР 2, УДД A. → в тексте
2. Осмотреть стопу и местный статус у всех пациентов: первый луч, малые пальцы, голеностопный сустав, ахиллово сухожилие, задний и средний отделы, походку, сосудистый, неврологический и кожный статус. УУР C, УДД 5. → в тексте
3. Выполнить функциональные тесты по показаниям: Silfverskiöld для дифференциации контрактуры икроножной мышцы и ахиллова сухожилия; тест подъема на носки для функции задней большеберцовой мышцы; Jack test для медиального свода; Coleman block test для ригидности заднего отдела. → в тексте
4. Назначить рентгенографию под нагрузкой: при переднем отделе — стопы в 2 проекциях; при среднем/заднем отделе и комбинированных деформациях — дополнительно голеностопный сустав в прямой и боковой проекциях, при необходимости аксиальная проекция заднего отдела. УУР C, УДД 4–5. → в тексте
5. На рентгенограммах переднего отдела для планирования лечения измеряют I межплюсневый угол (норма 0–14°), угол hallux abductus (норма <16°; 16–25° слабая, 25–35° средняя, >35° тяжелая деформация с подвывихом), PASA (норма ≤8°). → в тексте
6. КТ используют для оценки костных структур и сложных соотношений в трех плоскостях; МРТ — как вспомогательный метод для сухожилий, связок, хряща; УЗИ — для динамической оценки мягких тканей и нервов. Решение принимает лечащий врач. → в тексте
7. Лабораторные тесты нужны при подозрении на инфекционные, ревматологические или метаболические причины: ОАК, CRP, СОЭ, РФ, anti-CCP, глюкоза, HbA1c, мочевая кислота, посевы/мазки при подозрении на инфекцию. → в тексте

Лечение

• Начинать лечение по возможности на ранних стадиях; цели — коррекция деформации, профилактика прогрессирования, улучшение функции суставов, уменьшение боли и повышение качества жизни. Консервативное лечение применяют на всех стадиях, операцию — чаще при поздних стадиях или неэффективности консервативной терапии. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Разгрузить стопу: ограничить бег, длительную ходьбу, прыжки, подъем тяжестей и длительную однообразную рабочую позу; использовать обувь с амортизирующей подошвой, при необходимости трость или костыль в руке, противоположной пораженной конечности. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Назначать упражнения, ЛФК, постизометрическую релаксацию, гидрокинезотерапию и мануальные методики преимущественно на ранних стадиях для уменьшения боли, укрепления мышц, улучшения ходьбы и подвижности. УУР B, УДД 2. → в тексте
• Использовать индивидуальные или фабричные ортезы, стельки и специальную обувь для перераспределения нагрузки, поддержки первого луча и продольного свода, коррекции мягких вальгусных/варусных установок, амортизации и разгрузки зон гиперкератозов. УУР C, УДД 4. → в тексте
• При наличии избыточной массы тела рекомендовано снижение веса пациентов с ПДС; в тексте указан BMI <25. УУР C, УДД 4. → в тексте
• При умеренной или выраженной боли назначают НПВП с учетом коморбидности; длительного применения без необходимости не поддерживают, препараты используют для контроля боли короткими/длинными курсами или «по требованию» и отменяют при значимом улучшении. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При суставной боли из-за дегенеративно-дистрофических изменений возможно внутрисуставное введение средств замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты; средняя длительность эффекта 4–6 месяцев и более. УУР A, УДД 1. → в тексте
• После операций на переднем отделе стопы обычно используют разгрузочную ортопедическую обувь, например ботинок Барука; средний срок ношения при первичных вмешательствах на первом луче — 6 недель, с коррекцией по методике операции и консолидации. УУР B, УДД 2. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Плановая госпитализация показана при неэффективности консервативного лечения или наличии показаний к хирургической коррекции приобретенной деформации стопы. → в тексте
• Выписка возможна после завершения курса лечения и при отсутствии осложнений хирургического лечения. → в тексте
• При ранних стадиях деформации диспансерное наблюдение в среднем проводят 1 раз в 6–12 месяцев с оценкой динамики, боли, функции и эффективности ортезов; частота зависит от конкретной патологии. → в тексте
• При признаках невропатии, ухудшении походки, усилении боли или снижении эффективности ортезов нужно углубленное обследование с привлечением ревматолога, эндокринолога или невролога. → в тексте
• После операции перевязки выполняют для контроля раны и отека, в среднем 2 раза в неделю; контрольные рентгенограммы обычно делают через 6–8 недель, осмотр для оценки реабилитации — через 3 месяца. → в тексте

Частые вопросы