Преэклампсия

Структура и клиническое значение преэклампсии

Преэклампсия не является изолированным симптомом, это целый спектр патологических состояний. В структуру данного осложнения традиционно включают:

• Водянку беременных.
• Преэклампсию умеренной и тяжелой степени.
• Эклампсию (критическую стадию).
• HELLP-синдром.

Классическая клиническая картина опирается на триаду симптомов: повышение артериального давления, появление белка в моче (протеинурия) и отеки. Из-за высокого риска для матери часто требуется индуцированное досрочное родоразрешение, что обуславливает высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности среди новорожденных (вследствие недоношенности).

HELLP-синдром: расшифровка понятия

Одно из самых грозных проявлений преэклампсии — HELLP-синдром. Его название представляет собой аббревиатуру, описывающую ключевые лабораторные изменения:

• H (Hemolysis) — гемолиз (разрушение эритроцитов).
• EL (Elevated Liver enzymes) — повышение активности печеночных ферментов.
• LP (Low Platelet count) — низкое число тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика: печеночные осложнения

При развитии желтухи и печеночной дисфункции во время беременности преэклампсию и HELLP-синдром необходимо дифференцировать с другими патологиями печени.

Холестаз беременных Проявляется изжогой, тошнотой и кожным зудом (вплоть до генерализованного). Желтуха выражена умеренно или отсутствует. В анализах крови фиксируется рост АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и прямого билирубина. Лечение консервативное: диета с ограничением жареного, желчегонные препараты, незаменимые жирные кислоты и внутривенное введение кристаллоидов.

Острый жировой гепатоз Чаще поражает первобеременных и протекает в два этапа:

1. Безжелтушный (2–6 недель): слабость, рвота, боль в эпигастрии, зуд и потеря веса.
2. Желтушный: развитие печеночно-почечной недостаточности (олигоанурия, отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечения, риск антенатальной гибели плода и печеночной комы).

Специфические маркеры: гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л) и прямая гипербилирубинемия. В отличие от HELLP-синдрома, выраженная тромбоцитопения нехарактерна, а трансаминазы повышаются незначительно. Тактика: абсолютное показание к экстренному прерыванию беременности на фоне интенсивной подготовки и инфузии свежезамороженной плазмы (не менее 20 мл/кг в сутки).

Ранние токсикозы: предшественники осложнений

В отличие от преэклампсии, манифестирующей во второй половине гестации, ранние токсикозы возникают в первые месяцы. Они характеризуются диспепсией и нарушением всех видов обмена.

Рвота беременных (emesis gravidarum) В основе патогенеза лежит нервно-рефлекторная теория — преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах продолговатого мозга). Иррадиация импульсов затрагивает рвотный, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры. Провоцирующим фактором выступает высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и прогестерона (особенно при многоплодии или пузырном заносе). Прогрессирование рвоты ведет к обезвоживанию, голоданию и гипокалиемии. Критерием выраженной дегидратации служит гематокрит более 40%. В моче резко положительна реакция на ацетон.

Слюнотечение (Ptyalismus) Может сопровождать рвоту или протекать изолированно. Потеря жидкости со слюной достигает 1 литра в сутки, что усугубляет обезвоживание и приводит к мацерации кожи лица.

Принципы терапии и показания к прерыванию

Лечение тяжелых токсикозов требует госпитализации, строгого лечебно-охранительного режима (размещение в отдельной палате для исключения провокации рвоты) и комплексной инфузионной терапии. Объем инфузии составляет 1–3 л/сут, из которых не менее 30–35% отводится на парентеральное питание (декстроза с небольшими дозами инсулина, аминокислоты, жировые эмульсии).

Если терапия чрезмерной рвоты неэффективна, беременность приходится экстренно прерывать. Критерии для прерывания:

• Отсутствие эффекта от лечения в течение 3 дней.
• Непрекращающаяся рвота и нарастающее снижение массы тела.
• Прогрессирующая кетонурия на протяжении 3–4 дней.
• Выраженная тахикардия и нарушения функций ЦНС (апатия, бред, эйфория).
• Билирубинемия 40–80 мкмоль/л (уровень 100 мкмоль/л считается критическим) и желтушное окрашивание склер и кожи.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез водянки беременных и механизмы формирования отеков
• Эклампсия: клиника судорожного приступа и неотложная помощь
• Инфузионная терапия при токсикозах: расчет объемов и выбор препаратов
• Редкие формы токсикозов: дермопатия, тетания и остеомаляция беременных
• Влияние аномально высокого уровня ХГЧ на тяжесть токсикоза

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.