Показания к экстренному кесареву сечению
Оперативное родоразрешение проводится независимо от срока гестации при развитии жизнеугрожающих состояний. К абсолютным показаниям относятся:
- Эклампсия и её тяжелые последствия (острая почечная недостаточность, отек легких или мозга, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты).
- Отсутствие ответа на терапию тяжелой и критической преэклампсии.
- Олигурия (менее 30 мл мочи за 2 часа) или рост креатинина $\ge 90$ мкмоль/л.
- Дыхательная недостаточность (сатурация ниже 94%, отек легких).
- Прогрессирующее падение тромбоцитов (менее 100 000/мм³), развитие HELLP-синдрома или подкапсулярной гематомы печени.
- Острая гипоксия плода.
При сроке 28–30 недель и более наличие осложнений также диктует необходимость срочного кесарева сечения. Если у пациентки диагностирована гипокоагуляция (удлинение АЧТВ более чем в 1,5 раза, фибриноген < 1 г/л), операция выполняется исключительно под общей анестезией.
Условия для родов через естественные родовые пути
Программированные роды возможны, если состояние женщины и плода стабильно. Для этого необходимо одновременное соблюдение ряда критериев:
- Срок беременности 36–37 недель и более.
- Отсутствие клиники тяжелой преэклампсии.
- Контролируемое артериальное давление (в диапазоне от 130/80 до 150/90 мм рт. ст.).
- Сохраненный диурез (более 30–50 мл/ч).
- Протеинурия не превышает 1 г/л.
- Головное предлежание плода при зрелой шейке матки.
Ведение родов и обезболивание
В первом периоде родов продолжается базовая терапия: введение сульфата магния (Magnesii sulfas) и антигипертензивных средств. Объем внутривенных инфузий строго ограничивают, используя их в основном как нагрузку перед анестезией. Золотым стандартом обезболивания является длительная эпидуральная анестезия, которая применяется на протяжении первого и второго периодов.
Во втором периоде для профилактики слабости потуг может применяться окситоцин. Завершение родов обязательно сопровождается рассечением промежности (эпизиотомия или перинеотомия).
Если состояние матери или плода ухудшается в процессе родов, тактика зависит от расположения головки:
- Головка в широкой части таза $\rightarrow$ экстренное кесарево сечение.
- Головка в узкой части таза $\rightarrow$ наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.
Интенсивная терапия при HELLP-синдроме
Развитие HELLP-синдрома требует немедленной стабилизации гемостаза и функций жизненно важных органов в периоперационном и послеродовом периодах:
- Коррекция гемостаза: переливание свежезамороженной плазмы (15–20 мл/кг), криопреципитата, введение витамина К и транексамовой кислоты. Тромбоцитарная масса переливается при падении тромбоцитов ниже $50 \times 10^3$.
- Дезинтоксикация и диурез: инфузия кристаллоидов, стимуляция диуреза (до 200–250 мл/ч), при метаболическом ацидозе — гидрокарбонат натрия. Олигурия является показанием к заместительной почечной терапии.
- Медикаментозная поддержка: антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III–IV поколений, карбапенемы), ингибиторы протонной помпы и нутритивная поддержка.
Прогнозирование и профилактика
Специфических лекарств от преэклампсии не существует, поэтому ключевую роль играет прегравидарная подготовка групп риска (женщины с гипертензией, патологией почек, АФС, многоплодием).
Скрининг проводится на сроке 12–13 недель. Риск оценивается по комплексу маркеров:
- Среднее артериальное давление.
- Пульсационный индекс в маточных артериях.
- Уровень белка PAPP-A.
- Соотношение sFlt1 к плацентарному фактору роста (патологией считается рост sFlt1 на фоне снижения фактора роста).
Профилактика включает ограничение соли (до 4 г/сут), коррекцию гемостаза (дезагреганты при гиперкоагуляции) и терапию фоновых заболеваний под строгим лабораторным контролем.
Для быстрого запоминания условий естественных родов при преэклампсии используйте правило «Пять НОРМ»: НОРМальное давление (до 150/90), НОРМальный диурез (>30 мл/ч), НОРМальный белок (<1 г/л), НОРМальный срок (>36 недель) и НОРМальная (зрелая) шейка матки.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой метод анестезии выбрать при кесаревом сечении на фоне преэклампсии?
Выбор зависит от состояния системы гемостаза. При гипокоагуляции (тромбоциты менее 75–100×10³/л, фибриноген менее 1 г/л, удлинение АЧТВ) показана общая анестезия.
Как вести второй период родов через естественные пути?
Обязательно выполняется эпизиотомия или перинеотомия. При слабости родовой деятельности назначают окситоцин, а при ухудшении состояния накладывают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию (если головка уже в узкой части таза).
Как предотвратить послеродовое кровотечение?
Профилактика проводится в конце второго периода родов или после извлечения плода при кесаревом сечении. Внутривенно вводится 5 МЕ окситоцина или 100 мкг карбетоцина.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и клинические проявления преэклампсии
- Критерии степени тяжести преэклампсии и эклампсии
- Варианты токсикозов беременных и показания к прерыванию беременности
- Осложнения преэклампсии для матери и плода
- Тактика врача при приступе эклампсии
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Родоразрешение при преэклампсии и эклампсии» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.