ЭКГ-критерии
- Форма «аритмии» не похожа ни на один известный физиологический комплекс (слишком острые, пилообразные или хаотичные зубцы)
- При возможности прослеживаются истинные комплексы QRS и/или предсердная активность, а их временная последовательность согласуется с пульсом и другими отведениями; оценивают стабильность именно исходного ритма, не требуя нормальной морфологии или регулярных интервалов RR
- Помеха ограничена одним каналом или группой отведений, связанных с одним конечностным электродом — это повышает вероятность проблемы конкретного электрода или кабеля, но не доказывает её однозначно; нужно смотреть маркировку lead-off, осматривать электрод и повторять запись
- Регулярная синусоида с частотой около 50 Гц (или 60 Гц, в зависимости от электросети) — вероятная сетевая наводка, не связана с ЧСС пациента
- Хаотичные крупные колебания изолинии, синхронные с дыханием или движением пациента — дрейф изолинии или двигательный артефакт
- Клиническая картина не соответствует «находке»: пациент в сознании, пульс пальпируется при видимой «фибрилляции желудочков» на мониторе (но стабильное состояние не исключает желудочковую тахикардию)
- После успокоения пациента, фиксации конечностей или проверки контактов помеха исчезает, а истинный ритм восстанавливается на экране
Как выглядит на ЭКГ
Артефакты маскируются под самые разные находки, поэтому их группируют по механизму.
| Тип артефакта | Как выглядит | Отведения |
|---|---|---|
| Тремор-артефакт | Серии быстрых мелких колебаний, похожие на трепетание или фибрилляцию предсердий; частота зависит от вида тремора и обычно укладывается в несколько герц, фиксированный диапазон не является диагностическим критерием | чаще в отведениях от конечностей |
| Двигательный артефакт | Крупные нерегулярные волны, резкие скачки изолинии, иногда имитация ЖТ/ФЖ | любые, часто сразу несколько |
| Дрейф изолинии | Медленное плавное смещение базовой линии вверх-вниз, синхронно с дыханием | все отведения |
| Сетевая наводка 50/60 Гц | Тонкая регулярная синусоида с одинаковым периодом, «утолщение» линии QRS | может быть во многих или всех отведениях |
| Обрыв/плохой контакт электрода | Резкие пики, выпадение сигнала или прямая линия | на мониторе — обычно один канал; на диагностической 12-канальной ЭКГ при обрыве конечностного электрода меняется группа отведений, связанных именно с этим электродом (например, I, II, aVL, aVR, aVF), а не один изолированный канал |
| Перепутанные электроды | Неправильная полярность P-QRS-T, картина похожа на декстрокардию или блокаду | характерные пары отведений (I и aVR, II и III и т.д.) |
Ключ к распознаванию — сопоставлять морфологию и временную связь комплексов в одновременно записанных отведениях (не все 12 отведений обязательно регистрируются синхронно на всех аппаратах), искать истинные зубцы P и/или QRS, которые прослеживаются через помеху и согласуются по времени с пульсом, и обязательно сверять картину с состоянием пациента. При этом исходный ритм сам по себе может быть патологическим (фибрилляция предсердий, экстрасистолия, блокада, желудудочковая тахикардия, стимуляция) — артефакт распознают по несоответствию самой помехи физиологии, а не по требованию «нормальной» морфологии или строго регулярных RR у пациента. Желудочковая тахикардия не обязана выглядеть одинаково во всех отведениях, а артефакт может распространяться на многие или все каналы — поэтому «видимость во всех 12 отведениях» не универсальный критерий ни для аритмии, ни для помехи.
Механизм
ЭКГ регистрирует разность потенциалов порядка 1 мВ, поэтому аппарат крайне чувствителен к любым посторонним электрическим и механическим сигналам. Сокращение скелетных мышц (тремор, озноб, разговор) создаёт собственные биопотенциалы, которые накладываются на сердечный сигнал. Движение пациента или дыхание меняет контакт электрод-кожа и положение сердца относительно электродов, что даёт низкочастотный дрейф. Сетевая наводка возникает из-за электромагнитной связи с окружающим оборудованием и проводкой; её частота соответствует частоте электросети (50 Гц в большинстве стран, включая Россию, или 60 Гц — там, где принят такой стандарт). Плохой контакт электрода и повышенный импеданс в цепи сами по себе не всегда дают хаотичные пики — чаще они ухудшают качество сигнала и повышают восприимчивость к сетевой и электромагнитной помехе. Конкретный вид артефакта при обрыве (выпадение сигнала, насыщение усилителя, дрейф или метка lead-off) зависит от типа электрода, кабеля и входной схемы конкретного аппарата.
Причины
- Тремор, озноб, дрожь (в том числе при гипотермии)
- Движения пациента, кашель, разговор, икота
- Болезнь Паркинсона и другие тремор-синдромы
- Плохой контакт электрода с кожей (сухая кожа, волосы, пот, недостаточно геля)
- Обрыв или перелом кабеля электрода
- Неправильное наложение или перепутывание электродов конечностей или грудных
- Сетевая наводка (неисправное экранирование или заземление аппарата, работающие рядом электроприборы)
- Дыхательные движения грудной клетки
- Электрокаутеризация и другое медицинское оборудование рядом с пациентом
С чем не перепутать
- Фибрилляция/трепетание предсердий — отличает нерегулярность и отсутствие стабильного периода у истинной ФП против почти правильной синусоиды тремора
- Желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков — фибрилляция желудочков всегда означает отсутствие эффективного пульса, тогда как желудочковая тахикардия может быть гемодинамически стабильной с сохранным сознанием и пульсом; поэтому сохранная гемодинамика исключает только ФЖ/безпульсовую ЖТ, но не стабильную ЖТ — при любом подозрении нужна оценка пациента и, если доступна, предыдущая и повторная запись с прослеживанием истинных QRS через помеху
- Декстрокардия или инфаркт — при перестановке электродов конечностей меняются именно конечностные отведения (их конкретный рисунок зависит от того, какие электроды перепутаны), тогда как последовательность грудных отведений остаётся обычной; это помогает заподозрить перестановку, но не исключает автоматически истинную патологию — нужна проверка маркировки и повторная запись
- Асистолия — при асистолии отсутствуют желудочковые комплексы, зубцы P иногда могут сохраняться; перед диагностикой асистолии нужно проверить пациента, кабели, электроды, усиление сигнала и наличие сигнала в другом отведении. Изолированная прямая линия в одном канале при сохранном сигнале в других чаще указывает на отсоединение электрода или неисправность канала, но не является единственным критерием для суждения об асистолии или против неё
- Волна Осборна или другие патологические зубцы — тремор-артефакт даёт повторяющиеся частые острые колебания, а не единичный широкий зубец на фоне брадикардии
Клиническое значение и тактика
Сама по себе помеха не опасна, но её неверная трактовка опасна: ложная диагностика ЖТ/ФЖ ведёт к ненужной дефибрилляции или реанимационным мероприятиям, а пропуск реального нарушения ритма за «просто помехой» — к задержке помощи. Врач должен: при подозрении на ФЖ, безпульсовую ЖТ или асистолию немедленно оценить сознание и центральный пульс и действовать по алгоритму остановки кровообращения, не откладывая это на разбор одного отведения; при сохранном пульсе и сознании — помнить, что это не исключает стабильную мономорфную ЖТ, которая тоже требует распознавания и оценки. Далее — попросить пациента расслабиться и не двигаться, проверить контакт и целостность электродов, переналожить электроды при подозрении на перепутывание, проверить исправность штатного защитного заземления аппарата, кабели и экранирование (не отключая защитный проводник и не обесточивая оборудование, поддерживающее пациента), убрать или экранировать ненужные источники помех только с соблюдением электробезопасности, при необходимости повторить запись в нескольких отведениях. На мониторах с тревогой по ЖТ/ФЖ/асистолии всегда сначала смотрят на пациента, а не только на экран.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностика ЖТ, ФП или асистолии по одному «неудобному» отведению или каналу без сверки с остальными доступными
- Игнорирование клинической картины (сознание, пульс) при эффектной картине на мониторе, либо, наоборот, автоматическое списывание любой нестабильной картины на артефакт при стабильном пациенте
- Попытка измерить интервалы QT/QRS на участке с тремором или дрейфом изолинии
- Трактовка инверсии зубцов как ишемии или декстрокардии без проверки наложения электродов
- Повторная запись без устранения причины помехи (не поправили электрод, не успокоили пациента, не проверили заземление и кабели)
1. Какой признак наиболее надёжно отличает двигательный артефакт от истинной желудочковой тахикардии на мониторе?
Истинные комплексы QRS сохраняют свою морфологию и прослеживаются через помеху, а их связь по времени согласуется с пульсом; стабильный пульс исключает фибрилляцию желудочков и безпульсовую ЖТ, но не стабильную ЖТ, поэтому решающее значение имеет именно прослеживание QRS в сочетании с оценкой пациента.
2. Регулярная синусоида с частотой около 50 или 60 Гц на ЭКГ наиболее характерна для:
Сетевая наводка связана с частотой электросети (50 или 60 Гц в зависимости от сети) и даёт строго регулярную тонкую синусоиду независимо от ЧСС пациента.
3. Прямая линия (отсутствие сигнала) строго в одном отображаемом канале при сохранном сигнале в остальных на кардиомониторе указывает на:
Изолированная прямая линия в одном канале при сохранном сигнале в других чаще указывает на отсоединение электрода или неисправность именно этого канала; асистолию диагностируют только после оценки пациента и проверки записи в нескольких отведениях, при ней могут сохраняться зубцы P.
Частые вопросы
Как отличить тремор-артефакт от трепетания предсердий?
Тремор даёт серии быстрых мелких острых колебаний без чёткой связи с комплексами QRS и обычно виден только в отведениях от конечностей, где расположены дрожащие мышцы. При трепетании волны F обычно регулярны и чаще лучше видны в нижних отведениях (II, III, aVF) и V1, но их выраженность зависит от направления предсердного вектора и может быть малозаметной в отдельных отведениях; диагноз подтверждают по совокупности признаков и регулярности предсердной активности, а не по видимости во всех отведениях.
Опасен ли артефакт на кардиомониторе?
Сам сигнал не опасен, но ошибочная трактовка опасна: ложная ЖТ/ФЖ может привести к ненужной дефибрилляции, а истинная аритмия, принятая за помеху, — к задержке помощи. Первое действие при тревоге на мониторе — оценить состояние пациента и пульс, а не только картинку.
Почему на ЭКГ появляется тонкая волнистая линия с одинаковым периодом?
Это вероятнее всего сетевая наводка — частота соответствует электросети (50 Гц в России, 60 Гц в сетях с таким стандартом) и не связана с сердечным ритмом. Причиной может быть неисправное экранирование, кабели, электроды или работающее рядом оборудование; защитное заземление аппарата при этом не отключают, а проверяют его исправность и штатность.
Как понять, что перепутаны электроды на руках?
Характерный признак — отрицательный зубец P и QRS в отведении I при положительных P и QRS в aVR, а также необычная картина, не укладывающаяся в клинику пациента. Грудные отведения при этом остаются в обычной последовательности, что помогает заподозрить перестановку, но не заменяет проверку маркировки и повторную запись.
Что делать, если на мониторе внезапно появилась картина похожая на фибрилляцию желудочков или асистолию?
Сначала проверить пациента: есть ли сознание и центральный пульс, а также проверить кабели, электроды и сигнал в других отведениях. Если пульс и сознание сохранены, это не ФЖ, безпульсовая ЖТ и не асистолия — нужно проверить электроды и успокоить пациента, но учесть, что стабильная мономорфная ЖТ тоже возможна и требует оценки. Дефибрилляция и реанимация начинаются только при подтверждённой клинике остановки кровообращения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Артефакты и ошибки наложения»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.