ЭКГ-критерии
- Изолиния (сегмент TP) покрыта мелкими нерегулярными зазубринами, а не ровная
- Распределение по отведениям непостоянно: мышечный артефакт часто заметнее в отведениях от конечностей, но может быть выраженным и в грудных отведениях — само по себе это не диагностический критерий
- Осцилляции обычно не имеют стабильной фазовой связи с комплексом QRS и могут меняться при расслаблении, движении пациента или изменении контакта электродов
- Истинные зубцы P, комплексы QRS и зубцы T при внимательном рассмотрении прослеживаются сквозь наводку
- Артефакт усиливается при треморе, озноб-реакции, двигательном беспокойстве и ослабевает при мышечном покое пациента
- Клинически у пациента часто регистрируется гипотермия (низкая температура тела) и видимая мышечная дрожь
- Возможный, но неспецифичный сопутствующий признак — волна Осборна в точке J, которая чаще ассоциирована с гипотермией, но встречается и при других состояниях; её нельзя использовать изолированно для диагностики и нужно отличать от самого артефакта
Как выглядит на ЭКГ
На фоне истинного сердечного ритма изолиния и иногда сами комплексы покрыты частыми мелкими зубчиками — похоже на «пилу» или «бахрому». Осцилляции нерегулярны по амплитуде и интервалам и обычно не имеют стабильной фазовой связи с комплексом QRS. Мышечный артефакт часто заметнее в отведениях от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF), но его выраженность зависит от локализации мышечной активности, места установки электродов и степени контакта кожи с электродом, поэтому артефакт может быть выраженным и в грудных отведениях (V1–V6) — распределение по отведениям непостоянно и само по себе не является диагностическим признаком.
При внимательном разборе под «шумом» можно различить нормальные зубцы P, комплекс QRS и зубец T — именно это отличает артефакт от истинной аритмии. Сегмент ST и сегмент TP чаще всего страдают больше всего, потому что это участки с низкой собственной амплитудой сигнала, на которые легко накладывается тремор.
У пациентов с истинной гипотермией артефакт от дрожи может сочетаться с характерными изменениями ЭКГ: синусовой брадикардией, удлинением интервала PQ (PR), интервала QT, расширением комплекса QRS и волной Осборна (дополнительная задержанная положительная или отрицательная зазубрина/волна в области точки J, обычно наиболее заметная в нижних и латеральных отведениях). Эти изменения вариабельны и не обязательны у каждого пациента. Волну Осборна важно не спутать с самим тремор-артефактом — она представляет собой стабильный элемент комплекса, повторяющийся из цикла в цикл, а не хаотичный шум.
| Признак | Артефакт дрожи | Истинная аритмия |
|---|---|---|
| Регулярность осцилляций | нерегулярные, без стабильной фазовой связи с QRS | организованная предсердная или желудочковая активность с собственной структурой (например, F-волны при трепетании) |
| Связь с QRS | не связаны с ритмом сердца | связаны с ритмом |
| Поведение при покое | уменьшается/исчезает | не меняется |
Механизм
Дрожь (тремор) — это непроизвольные ритмичные сокращения скелетных мышц, физиологический механизм теплопродукции при переохлаждении. Электромиографическая активность дрожащих мышц создаёт собственные биопотенциалы, которые по амплитуде могут быть сопоставимы с сердечными сигналами и регистрируются поверхностными электродами ЭКГ наравне с истинным сигналом сердца. Электрокардиограф не различает источник электрического сигнала — он суммирует миографический шум от скелетной мускулатуры с кардиографическим сигналом от сердца. Чем сильнее мышечные сокращения, тем выше амплитуда и нерегулярность наложенных осцилляций. Это чисто техническая помеха, не связанная с электрической активностью самого сердца.
Причины
- Гипотермия (переохлаждение) любого генеза — наиболее частая причина выраженной мышечной дрожи
- Озноб при лихорадке, инфекционных заболеваниях
- Постнаркозный озноб (после общей анестезии)
- Тремор при болезни Паркинсона и других экстрапирамидных расстройствах
- Эссенциальный тремор, тревожность, испуг, выраженное волнение пациента
- Холодное помещение, недостаточное укрытие пациента во время записи
- Мышечное напряжение из-за дискомфорта, боли, неудобного положения на кушетке
С чем не перепутать
- Трепетание предсердий (крупноволновая форма) — повторяющиеся организованные F-волны, обычно наиболее заметные во II, III, aVF, с предсердной частотой примерно 240–340/мин; проведение к желудочкам может быть фиксированным или переменным, в отличие от хаотичной нерегулярной дрожи
- Мелковолновая фибрилляция желудочков — жизнеугрожающий ритм без различимых QRS; при сильном артефакте QRS могут быть полностью замаскированы, поэтому отсутствие явных QRS на одном фрагменте не исключает ФЖ. При подозрении на ФЖ немедленно оценивают сознание, дыхание и пульс, при отсутствии признаков кровообращения начинают алгоритм реанимации и проверяют ритм в другом отведении или на мониторе; прослеживаемые истинные QRS поддерживают диагноз артефакта, но их отсутствие диагноз артефакта не подтверждает
- Сетевая наводка 50 Гц — строго регулярные синусоидальные колебания постоянной частоты и амплитуды, в отличие от нерегулярного тремора
- Двигательный артефакт — связан с крупными смещениями пациента или дыханием, обычно более медленный и неравномерный по форме, тогда как дрожь даёт более однородную высокочастотную рябь
- Волна Осборна при истинной гипотермии — стабильный, повторяющийся в каждом цикле элемент в точке J, а не хаотичный шум
Клиническое значение и тактика
Сам артефакт не опасен для пациента, но опасен диагностически: он может маскировать истинную аритмию, скрывать подъём или депрессию сегмента ST, искажать оценку зубца T и интервала QT, а в тяжёлых случаях имитировать трепетание предсердий или фибрилляцию желудочков, провоцируя ошибочные неотложные действия.
Врачу следует: минимизировать движения пациента, обеспечить удобное положение и согревание по показаниям (устранить причину дрожи, если это возможно без ущерба для неотложной помощи); проверить плотность контакта и положение электродов; повторить запись; оценивать ритм по участкам кривой с наименьшим шумом, где зубцы P и QRS различимы отдельно. Седацию для устранения тремор-артефакта не используют как стандартный приём — она не является способом коррекции самой гипотермии и может ухудшить дыхание и терморегуляцию; её рассматривают только по отдельным клиническим показаниям и под мониторингом. При подозрении на тяжёлую гипотермию нельзя задерживать неотложную помощь ради качества записи ЭКГ.
Если артефакт сочетается с клинической картиной гипотермии, диагностика и тактика не ограничиваются анализом ЭКГ: оценивают температуру тела, гемодинамику, сознание, дыхание и электролиты. ЭКГ-признаки гипотермии (брадикардия, изменения PQ, QT, QRS, возможная волна Осборна) вариабельны и не обязательны у каждого пациента, поэтому не заменяют клиническую оценку. Лечение определяется тяжестью гипотермии и состоянием пациента и включает контролируемое согревание и коррекцию причин и электролитных нарушений по клиническим протоколам.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимают тремор-артефакт за трепетание предсердий или полиморфную желудочковую тахикардию и начинают необоснованную неотложную терапию
- При зашумлённой записи делают вывод об отсутствии QRS и, соответственно, о фибрилляции желудочков без клинической оценки пациента (сознание, дыхание, пульс) и без попытки получить более чистый фрагмент записи
- Не пытаются согреть и успокоить пациента перед повторной записью, хотя это самый простой способ уменьшить помеху
- Путают волну Осборна (истинный элемент комплекса при гипотермии) с одним из зубчиков артефакта
- Оценивают сегмент ST и интервал QT на участке с выраженной наводкой вместо того, чтобы найти более чистый фрагмент записи
- Не проверяют плотность контакта электродов, считая, что проблема обязательно в пациенте, а не в технике наложения
1. Какой признак наиболее характерен для артефакта от дрожи при гипотермии?
Тремор-артефакт даёт хаотичную, нерегулярную по амплитуде и интервалам наводку, которая уменьшается при мышечном покое пациента.
2. Можно ли по одному зашумлённому фрагменту ЭКГ исключить фибрилляцию желудочков у пациента с тремор-артефактом?
Сильный мышечный артефакт может полностью маскировать QRS, поэтому диагноз ФЖ нельзя исключать по одному сомнительному фрагменту — нужна оценка состояния пациента и повторная/более чистая запись.
3. Что отличает тремор-артефакт от волны Осборна при истинной гипотермии?
Волна Осборна — истинный, воспроизводимый из цикла в цикл элемент комплекса в точке J, а артефакт — случайный шум, не связанный с кардиоциклом.
Частые вопросы
Как отличить артефакт от дрожи от трепетания предсердий?
При трепетании предсердий видны повторяющиеся организованные F-волны, обычно наиболее заметные во II, III, aVF, с предсердной частотой примерно 240–340/мин; форма и видимость волн могут меняться, а проведение к желудочкам бывает фиксированным или переменным. Тремор-артефакт нерегулярен по амплитуде и интервалам, его частота и форма меняются от цикла к циклу хаотично, а при расслаблении мышц пациента помеха ослабевает или исчезает.
Опасен ли артефакт от дрожи сам по себе?
Сам сигнал не опасен для пациента, но может привести к диагностической ошибке — маскировать реальную аритмию или ишемические изменения ST-T, либо имитировать жизнеугрожающий ритм и вызвать необоснованные неотложные действия.
Что делать, если на ЭКГ видна сильная дрожь-помеха?
Минимизировать движения пациента, обеспечить удобное положение и согревание по показаниям, проверить плотность контакта электродов, затем повторить запись. Оценку ритма и ST-T проводят по наименее зашумлённым участкам кривой. Если на фоне помехи нельзя уверенно исключить жизнеугрожающий ритм, прежде всего оценивают состояние пациента (сознание, дыхание, пульс), а не полагаются на один сомнительный фрагмент записи.
Связан ли этот артефакт обязательно с истинной гипотермией?
Нет, похожая помеха возникает при любом треморе — ознобе на фоне лихорадки, постнаркозной дрожи, тревоге, болезни Паркинсона и даже просто в холодном кабинете. Истинная гипотермия может дополнительно сопровождаться брадикардией, удлинением PQ и QT, расширением QRS и волной Осборна, но выраженность и сочетание этих признаков вариабельны и оцениваются вместе с измерением температуры и клинической картиной.
Как отличить тремор-артефакт от волны Осборна?
Волна Осборна — это стабильный дополнительный элемент в точке J, который повторяется одинаково в каждом комплексе. Тремор-артефакт — хаотичные нерегулярные осцилляции, не привязанные жёстко к структуре каждого отдельного комплекса.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Артефакты и ошибки наложения»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.