ЭКГ-критерии
- Колебания изолинии могут быть ритмичными (паркинсонический, эссенциальный тремор) или нерегулярными по амплитуде и интервалам — регулярность сама по себе не исключает артефакт
- Частота артефактных колебаний часто не укладывается точно в типичные диапазоны аритмий, но совпадение диапазонов возможно (трепетание ~250–350/мин, ФЖ — хаотичная иная морфология); сама частота не доказывает и не исключает артефакт
- Межотведенческое распределение неравномерно: артефакт нередко сильнее в отведениях от конечностей и слабее в грудных, но это лишь поддерживающий, не обязательный признак — он может распространяться на грудные отведения через объёмные проводники тела
- Истинные комплексы QRS можно выделить «под» наложенными колебаниями: они организованны, сохраняют воспроизводимую морфологию и соответствуют пальпируемому пульсу; их RR может быть и регулярным, и нерегулярным — это зависит от основного ритма пациента, а не от наличия артефакта
- Артефакт уменьшается или исчезает при фиксации конечности, успокоении, согревании пациента или улучшении контакта электродов — это подтверждается повторной записью и должно оцениваться вместе с QRS и пульсом, а не как единственное доказательство
- Клиническую картину оценивают отдельно от морфологии: сохранное сознание и пальпируемый пульс исключают фибрилляцию желудочков, но не исключают истинное трепетание или фибрилляцию предсердий — поиск организованной предсердной активности (F-волн) в нескольких отведениях помогает в их распознавании, но её отсутствие на видимой записи не исключает трепетание, так как волны могут маскироваться QRS, зубцами T или самим артефактом
Как выглядит на ЭКГ
На фоне нормальной или малозаметной кривой появляются частые мелкие зубчики, которые накладываются на изолинию между комплексами, а иногда и на сами зубцы P, T. При ритмичном треморе, например паркинсоническом, колебания достаточно регулярны и по частоте могут напоминать трепетание предсердий с волнами F или даже мелковолновую фибрилляцию желудочков, если тремор грубый и захватывает несколько отведений.
Межотведенческое распределение артефакта часто неравномерно: он может быть максимален там, где электрод закреплён на дрожащей конечности, и минимален в грудных отведениях V1–V6, если тремор ограничен руками. Но это только вспомогательный признак — артефакт способен распространяться на грудные отведения через объёмные проводники тела и зависит от положения и контакта всех электродов, а также от того, напряжены ли другие группы мышц. Истинные организованные предсердные и желудочковые ритмы обычно дают воспроизводимую, повторяющуюся связь с комплексом QRS в большинстве отведений, хотя амплитуда и видимость волн тоже различаются между отведениями. Отдельно стоит фибрилляция желудочков: там регистрируется хаотическая электрическая активность без организованных QRS, и вопрос решается не по форме волн, а по состоянию пациента — сознанию, дыханию, пульсу.
При внимательном рассмотрении обычно удаётся увидеть истинный комплекс QRS, выступающий из-под наложенных колебаний: его ширина и форма воспроизводимы и соответствуют собственному ритму пациента, а сопоставление с пульсом на периферии подтверждает, что именно эти комплексы — реальные сокращения сердца. Интервалы RR при этом могут быть как регулярными, так и нерегулярными — это определяется основным ритмом (например, истинной фибрилляцией предсердий, экстрасистолией или переменным AV-проведением), а не присутствием артефакта.
| Признак | Тремор-артефакт | Истинное трепетание/ФП/ФЖ |
|---|---|---|
| Регулярность волн | может быть ритмичным или нерегулярным | предсердная активация при трепетании регулярна (~250–350/мин), при ФП — хаотична; желудочковый ритм при переменном AV-проведении может быть нерегулярным |
| Распределение по отведениям | часто неравномерное, но может затрагивать и грудные отведения | форма и амплитуда волн также различаются между отведениями, видимость непостоянна |
| QRS | организован, воспроизводим «под» артефактом, совпадает с пульсом; RR может быть регулярным или нерегулярным | при трепетании/ФП форма QRS обычная, ритм зависит от AV-проведения; при ФЖ организованные QRS и пульс отсутствуют |
| Решающая проверка | артефакт уменьшается при фиксации конечности и повторной записи | картина сохраняется при повторной записи и соответствует предсердной/желудочковой активности |
Механизм
Электрокардиограф регистрирует разность потенциалов между электродами, в которую попадают не только сигналы сердца, но и миографические потенциалы скелетных мышц. При мышечной дрожи — физиологической (озноб, холод) или патологической (тремор при паркинсонизме, эссенциальный тремор, дрожь при гипотермии) — возникают повторяющиеся сокращения мышечных волокон рядом с электродом. Эти потенциалы попадают в измеряемую разность потенциалов и искажают сердечный сигнал, причём выраженность искажения зависит от расположения электродов, качества контакта и того, какие группы мышц напряжены, а не только от близости к одной дрожащей конечности. Частота мышечного тремора зависит от его причины и порой попадает в диапазон, близкий к частоте предсердных или желудочковых аритмий, из-за чего артефакт может имитировать патологический ритм — но сама частота колебаний не позволяет надёжно отличить артефакт от истинной аритмии.
Причины
- Тремор при болезни Паркинсона и паркинсонизме (классическая и хорошо известная причина)
- Эссенциальный тремор
- Озноб и мышечная дрожь при лихорадке
- Дрожь при гипотермии (отдельно описывается как артефакт от дрожи при гипотермии)
- Тревога, страх, выраженное мышечное напряжение пациента во время записи
- Дрожь от холода в кабинете или неподготовленности пациента
- Судорожные подёргивания и миоклонии
С чем не перепутать
- Трепетание предсердий: предсердная активация регулярна, обычно около 250–350/мин, часто с пилообразными F-волнами в II, III, aVF и/или V1; форма волн зависит от отведения, а проведение к желудочкам может быть переменным, из-за чего RR не всегда регулярны. Поиск F-волн в нескольких отведениях помогает, но их отсутствие на видимой записи не исключает трепетание — волны могут маскироваться QRS, зубцами T или самим артефактом. Уменьшение помехи после фиксации конечности и устранения мышечного напряжения поддерживает диагноз артефакта, но должно оцениваться вместе с QRS, пульсом и повторной стандартной записью, а не как единственное доказательство
- Фибрилляция предсердий: отсутствуют устойчивые организованные P/F-волны, интервалы RR нерегулярно-нерегулярны; f-волны могут быть крупными или мелкими и видны неодинаково в разных отведениях. Крупноволновую ФП отличают от тремора по сохранению хаотичного рисунка при повторной записи и по характеру RR
- Мелковолновая фибрилляция желудочков: клинически — потеря сознания, отсутствие пульса и нормального дыхания; при треморе пациент в сознании, пульс пальпируется
- Сетевая наводка 50 Гц: регулярная помеха с частотой около 50 Гц, часто с гармониками, обычно присутствует широко в отведениях и не меняется закономерно при расслаблении конечности пациента
- Двигательный артефакт: крупные нерегулярные скачки изолинии, связанные с движением тела или кашлем, а не ритмичная дрожь
- Дрейф изолинии: медленное плавное смещение базовой линии, не частые мелкие зубчики
Клиническое значение и тактика
Сам по себе тремор-артефакт не опасен — опасна его неверная трактовка как жизнеугрожающей аритмии, что может привести к необоснованной терапии или даже попытке дефибрилляции при ошибочном диагнозе ФЖ. Стабильность сознания и гемодинамики не отличает артефакт от истинного трепетания или фибрилляции предсердий: многие пациенты с этими аритмиями клинически стабильны. Поэтому дифференциальную диагностику нужно разделять: при подозрении на предсердную аритмию стабильность пациента ничего не исключает, и решающую роль играют анализ RR, поиск организованной предсердной активности в нескольких отведениях (с учётом того, что её отсутствие на видимой записи не исключает трепетание), сохранность и воспроизводимость QRS и повторная запись. При подозрении на фибрилляцию желудочков или остановку кровообращения отсутствие сознания, нормального дыхания и пульса — критически важный признак, требующий немедленных действий по алгоритму СЛР, а не затяжных попыток доказать артефакт.
У пациента в сознании с пальпируемым пульсом тактика следующая: сопоставить ЭКГ с пальпируемым пульсом, плетизмограммой пульсоксиметра и, при возможности, другой системой отведений или монитором; попросить расслабить и зафиксировать конечности, согреть пациента при ознобе, улучшить контакт электродов и повторить запись в покое. Нужно учитывать, что монитор и пульсоксиметр тоже могут регистрировать тот же мышечный артефакт, поэтому их данные оценивают в комплексе, а не как единственное доказательство. Основная тактика устранения артефакта — покой, согревание, расслабление мышц, улучшение контакта электродов и повторная запись; при необходимости — документированное использование модифицированных туловищных отведений или другого канала мониторинга. При отсутствии пульса и дыхания действуют по протоколу остановки кровообращения немедленно.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностика трепетания или фибрилляции предсердий только по стабильности пациента, без анализа RR и предсердной активности в нескольких отведениях
- Расценивание отсутствия видимых F-волн как доказательства артефакта: F-волны могут маскироваться QRS, зубцами T или самой помехой, поэтому нужны QRS, пульс и повторная запись в комплексе
- Попытка дефибрилляции или кардиоверсии при мнимой фибрилляции желудочков без немедленной проверки сознания, дыхания и пульса
- Запись ЭКГ без попытки успокоить и зафиксировать пациента перед повторной съёмкой
- Путаница тремор-артефакта с сетевой наводкой 50 Гц, которая имеет фиксированную частоту около 50 Гц и не закономерно меняется при расслаблении конечностей
1. Какой признак наиболее помогает отличить тремор-артефакт от истинного трепетания предсердий?
Форма F-волн зависит от отведения и может маскироваться, а желудочковый ритм может быть и регулярным, и нерегулярным независимо от природы помехи. Надёжнее ориентироваться на сохранность и воспроизводимость QRS, их связь с пульсом и уменьшение артефакта при фиксации конечности и повторной записи.
2. Какое состояние считается классической причиной тремор-артефакта на ЭКГ?
Паркинсонический тремор — классическая и хорошо известная причина ритмичного мышечного артефакта, имитирующего предсердные аритмии; частота разных причин зависит от контингента пациентов и условий записи.
3. Что должен сделать врач первым при подозрении на тремор-артефакт, похожий на фибрилляцию желудочков?
Прежде чем трактовать картину как жизнеугрожающую аритмию, нужно немедленно оценить сознание, дыхание и пульс: их сохранность исключает истинную ФЖ, тогда как их отсутствие требует действовать по протоколу остановки кровообращения без задержки.
Частые вопросы
Как отличить тремор-артефакт от трепетания предсердий?
Полезна совокупность признаков, а не один решающий: организованные, воспроизводимые QRS, их соответствие пульсу, и уменьшение помехи после устранения тремора (фиксация конечности, расслабление, повторная запись). Поиск F-волн в нескольких отведениях помогает, но их отсутствие на видимой записи не исключает трепетание, так как волны могут маскироваться QRS, зубцами T или самим артефактом.
Опасен ли тремор-артефакт сам по себе?
Нет, сам артефакт не угрожает жизни. Опасность в том, что его можно принять за жизнеугрожающую аритмию, например фибрилляцию желудочков, и начать неверные экстренные действия.
Почему тремор при паркинсонизме так часто искажает ЭКГ?
Паркинсонический тремор обычно ритмичен, с частотой ориентировочно 4–6 Гц, что может визуально напоминать частоту трепетания предсердий или крупноволновой фибрилляции, особенно в отведениях от рук. При этом частота колебаний не является надёжным критерием для подтверждения или исключения артефакта — нужны QRS, пульс и повторная запись.
Что делать врачу, если на ЭКГ видна подозрительная «аритмия» с тремором?
Нужно оценить клиническое состояние пациента: сознание, дыхание, пульс по алгоритму СЛР. Если пульс сохранён, сопоставить ЭКГ с пальпируемым пульсом и плетизмограммой, попросить расслабить и зафиксировать конечности и повторить запись. Уменьшение артефакта после фиксации конечностей поддерживает его мышечное происхождение, но оценивается вместе с QRS и пульсом, а не отдельно; при отсутствии пульса действуют по протоколу остановки кровообращения немедленно.
Чем тремор-артефакт отличается от сетевой наводки 50 Гц?
Сетевая наводка — это регулярная помеха с частотой около 50 Гц, часто с гармониками, обычно широко представленная в отведениях и не меняющаяся закономерно при расслаблении конечности. Тремор-артефакт чаще неравномерен по амплитуде и может быть максимален в отведениях, ближайших к дрожащей конечности, хотя может распространяться и шире.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Артефакты и ошибки наложения»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.