Антиаритмические средства III класса

Классификация и механизм действия

Группа антиаритмиков III класса фармакологически неоднородна. Их объединяет способность блокировать калиевые каналы, что приводит к пролонгированию (замедлению) реполяризации. В результате увеличивается общая продолжительность потенциала действия (ПД).

Препараты делятся на две основные подгруппы:

• Средства со смешанным действием: амиодарон (обладает свойствами всех четырех классов антиаритмиков) и соталол (сочетает эффекты III класса и $\beta$-адреноблокаторов).
• Избирательные блокаторы: ибутилид и нибентан.

Отдельно рассматривается бретилия тозилат — четвертичное аммониевое соединение с симпатолитической активностью, которое также удлиняет ПД.

Амиодарон — препарат широкого спектра

Амиодарон влияет на все отделы сердца и применяется при любых тахиаритмиях (как желудочковых, так и наджелудочковых). Помимо противоаритмического, он оказывает антиангинальное действие: снижает потребность миокарда в кислороде (за счет блокады $\beta_1$-рецепторов) и увеличивает его доставку, расширяя коронарные сосуды (через блокаду $\alpha$-рецепторов и кальциевых каналов).

Особенности фармакокинетики:

• При приеме per os всасывается медленно, биодоступность варьирует от 20 до 50%.
• Обладает выраженной материальной кумуляцией — накапливается в тканях, из-за чего максимальный терапевтический эффект наступает лишь через несколько недель.
• Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — N-дезэтиламиодарона.
• Элиминация двухфазная и крайне медленная (преимущественно через кишечник): период полувыведения достигает 10–50 суток.

Побочные эффекты амиодарона

Из-за сложного механизма действия препарат имеет обширный профиль нежелательных реакций, затрагивающий разные системы органов:

1. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия, снижение сократимости миокарда и угнетение АВ-проводимости. Возможен аритмогенный эффект, хотя риск специфической желудочковой тахикардии типа torsades de pointes («пируэт») ниже, чем у хинидиноподобных средств.
2. Эндокринная система: молекула содержит йод, что стимулирует выработку ТТГ аденогипофизом. Это может вызвать гипо- или гипертиреоз, а также струмогенное действие.
3. Дыхательная система: тяжелое осложнение — фиброзный пневмонит, который часто приводит к летальному исходу.
4. Кожа и обмен веществ: фотосенсибилизация и отложение липофусцина, придающее коже серо-голубой оттенок при длительном приеме.
5. Прочие: отложение микрокристаллов в роговице глаза, тремор, атаксия, а также угнетение микросомальных ферментов печени.

Соталол и Бретилия тозилат

Соталол объединяет свойства $\beta$-блокатора (угнетает автоматизм синусового узла и проводимость) и блокатора калиевых каналов. Он эффективен при всех типах тахиаритмий. В отличие от амиодарона, он имеет высокую биодоступность (которая, однако, падает при приеме с молочными продуктами), не связывается с белками плазмы, не метаболизируется и выводится почками в неизмененном виде.

Бретилия тозилат применяется парентерально при желудочковых аритмиях, устойчивых к другим препаратам. Его главный побочный эффект — артериальная (в том числе ортостатическая) гипотензия, связанная с выраженной симпатолитической активностью.

Селективные препараты (Ибутилид, Нибентан)

Эти средства работают более избирательно и применяются только при наджелудочковых тахиаритмиях (например, для купирования пароксизмов мерцания и трепетания предсердий).

Их мишень — волокна пучка Гиса, мембраны которых богаты калиевыми каналами. В норме фаза 3 ПД здесь короткая, что дает высокую проводимость. Блокада этих каналов резко удлиняет эффективный рефрактерный период, не пропуская внеочередные импульсы от предсердий к желудочкам. Ибутилид дополнительно способен блокировать натриевые каналы, угнетая фазу 0 ПД.

Препараты вводятся строго внутривенно (доза по массе тела) в условиях стационара под постоянным контролем ЭКГ, так как обладают высокой аритмогенной активностью.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы развития аритмии типа «пируэт» (torsades de pointes)
• Особенности метаболизма амиодарона и роль N-дезэтиламиодарона
• Симпатолитическое действие бретилия тозилата
• Электрофизиология пучка Гиса и фазы потенциала действия
• Лекарственные взаимодействия на фоне угнетения микросомальных ферментов печени

Другие темы раздела «Антиаритмические средства»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.