Три столпа антиаритмической терапии
Исходя из электрофизиологических механизмов, выделяют три основных способа медикаментозного лечения экстрасистолий и тахиаритмий:
- Угнетение автоматизма. Достигается за счет воздействия на пейсмейкерную активность и фазу 4 потенциала действия.
- Угнетение проводимости. Препараты целенаправленно замедляют распространение электрического импульса по тканям сердца.
- Пролонгирование ЭРП (эффективного рефрактерного периода). Увеличивается время, в течение которого ткань остается невозбудимой. Это универсальная стратегия при нарушениях ритма любой локализации, так как она снижает риск ответа желудочков на внеочередной стимул.
Аритмии из-за повышенного автоматизма
В основе экстрасистолии лежит несвоевременная генерация импульса. Из-за гипоксии тканей, ишемии или повышенного содержания калия в волокнах Пуркинье и сократительных кардиомиоцитах локально возрастает автоматизм. Формируется эктопический очаг, который начинает генерировать внеочередные сигналы, распространяющиеся на миокард желудочков.
- Фармакологическая стратегия: Воздействие на медленную диастолическую деполяризацию (фазу 4).
- Механизм: Лекарственные средства пролонгируют эту фазу, снижая скорость спонтанной деполяризации. В результате патологический автоматизм эктопических очагов подавляется.
Механизм повторного входа (re-entry)
Многие аритмии возникают из-за циркуляции возбуждения (re-entry) по системе Гиса—Пуркинье. Анатомо-физиологической базой для этого служит наличие неполных блокад проведения.
Как формируется порочный круг:
- В норме импульс свободно проходит по обоим ветвлениям волокна Пуркинье в прямом (ортодромном) направлении, и возбуждение желудочков происходит синхронно.
- При патологии в одной из ветвей возникает односторонний блок. Импульс не может пройти ортодромно, но проходит по соседнему здоровому волокну. Достигнув дистального конца пораженного участка, потенциал действия возвращается назад (ретроградно).
- Поскольку ретроградное проведение идет медленно, к моменту возврата импульса здоровая ткань успевает выйти из периода рефрактерности. Импульс снова входит в нее, замыкая цепь. Возникают частые ритмичные сокращения.
Терапевтический эффект: Под действием антиаритмических препаратов проводимость угнетается еще сильнее. Односторонний блок переводится в полный (двусторонний) блок. Пораженное волокно теряет способность проводить импульсы как прямо, так и обратно. Цепь разрывается, и аритмия купируется.
Примечание: Механизм re-entry универсален. Например, при синдроме WPW упорядоченная макро-циркуляция идет через дополнительный пучок между предсердиями и желудочками. В самих предсердиях упорядоченная циркуляция вызывает трепетание, а беспорядочная — фибрилляцию.
Ионные каналы и рецепторы как мишени
Для достижения антиаритмического эффекта препараты воздействуют на конкретные фазы потенциала действия:
- Пролонгирование фазы 0 (деполяризация) достигается блокадой натриевых каналов.
- Пролонгирование фазы 3 (реполяризация) достигается блокадой калиевых каналов.
- Пролонгирование фазы 4 (спонтанная диастолическая деполяризация) достигается блокадой как натриевых, так и калиевых каналов.
Отдельную роль играет адренергическая система. Блокада $\beta_1$-адренорецепторов приводит к трем эффектам: снижению автоматизма, снижению проводимости и увеличению ЭРП.
Важное уточнение по фармакодинамике: угнетение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект) является исключительно побочным действием антиаритмиков, а не механизмом лечения.
Три кита антиаритмической терапии легко запомнить по аббревиатуре УУП: Угнетение автоматизма, Угнетение проводимости, Пролонгирование ЭРП.
Вопросы с занятий и экзамена
Как антиаритмические препараты прерывают re-entry?
Они дополнительно угнетают проводимость в пораженном участке, переводя функциональный односторонний блок в полный двусторонний. Это разрывает цепь циркуляции импульса.
Является ли снижение сократимости сердца целью лечения?
Нет, отрицательный инотропный эффект (угнетение сократимости) — это побочное действие препаратов, а не механизм устранения аритмии.
За счет чего достигается удлинение фазы 3 потенциала действия?
Пролонгирование фазы реполяризации (фазы 3) достигается за счет фармакологической блокады калиевых каналов.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомические варианты макро-циркуляции возбуждения (синдром WPW)
- Отличия механизмов трепетания и фибрилляции предсердий
- Влияние ишемии, гипоксии и гиперкалиемии на формирование эктопических очагов
- Роль натриевых каналов в фазе 0 потенциала действия
- Механизмы действия $\beta_1$-адреноблокаторов при тахиаритмиях
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Механизмы возникновения аритмий и принципы терапии» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 115 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Антиаритмические средства»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.