Гиполипидемическая терапия

Основные фармакологические эффекты

Действие противоатеросклеротических средств направлено на различные звенья липидного профиля. Главным и наиболее клинически значимым эффектом является снижение уровня ХС ЛНП. Именно на этот показатель в первую очередь воздействуют статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 и секвестранты желчных кислот.

Другая важная задача — снижение уровня триглицеридов. С ней лучше всего справляются фибраты и препараты никотиновой кислоты. Эти же две группы лекарственных средств отвечают за повышение уровня ХС ЛПВП (так называемого «хорошего» холестерина). Кроме того, никотиновая кислота обладает способностью к снижению уровня ЛПОНП.

Отдельного внимания заслуживают плейотропные (дополнительные) эффекты статинов. Помимо прямого гиполипидемического действия, они способствуют улучшению функции сосудистого эндотелия, оказывают системное противовоспалительное действие, надежно стабилизируют уже сформированные атеросклеротические бляшки и обладают выраженным антитромботическим эффектом.

Классификация и механизмы действия

Современная фармакология выделяет несколько основных групп препаратов, каждая из которых имеет свою уникальную точку приложения:

• Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) (аторвастатин, розувастатин, симвастатин). Они блокируют синтез эндогенного холестерина непосредственно в печени. В ответ на это возникает компенсаторное повышение экспрессии рецепторов к ЛНП на поверхности гепатоцитов, что приводит к усиленному клиренсу (очищению) плазмы от ХС ЛНП.
• Ингибиторы всасывания холестерина (эзетимиб). Препарат избирательно блокирует транспортный белок стеролов NPC1L1 в тонком кишечнике. В результате резко снижается поступление как экзогенного (пищевого), так и билиарного холестерина в состав хиломикронов.
• Секвестранты желчных кислот (колестирамин). Эти средства связывают желчные кислоты в просвете желудочно-кишечного тракта, прерывая их нормальную энтерогепатическую циркуляцию. Чтобы восполнить дефицит, печень начинает активно расходовать запасы холестерина на синтез новых порций желчных кислот.
• Фибраты (гемфиброзил). Механизм основан на активации ядерных рецепторов PPAR-α. Это стимулирует синтез фермента липопротеинлипазы, что в итоге приводит к падению уровня триглицеридов и росту ЛПВП.
• Препараты никотиновой кислоты (ниацин). Они ингибируют фермент триглицеридлипазу, тем самым тормозя процессы липолиза в жировой ткани. Как следствие, в организме снижается образование ЛПОНП и триглицеридов.
• Ингибиторы PCSK9. К ним относятся моноклональные антитела (алирокумаб, эволокумаб) и малая интерферирующая РНК (инклисиран). Они блокируют сам белок PCSK9 или синтез его мРНК, что останавливает процесс деградации ЛНП-рецепторов на клетках печени и вызывает мощную, выраженную элиминацию ЛНП из кровотока.

Ступенчатая терапия и целевые показатели

Лечение атеросклероза требует строгого соблюдения алгоритма ступенчатой терапии.

1. Первая ступень всегда подразумевает назначение монотерапии статином в максимально переносимой дозировке.
2. Вторая ступень применяется, если цель не достигнута: к статину в обязательном порядке добавляют эзетимиб.
3. Третья ступень оправдана только при неэффективности двойной схемы. Она представляет собой тройную комбинацию: статин, эзетимиб и ингибитор PCSK9.

Эффективность лечения оценивается по достижению целевого уровня ХС ЛНП, который напрямую зависит от исходного риска пациента:

• Для лиц очень высокого риска показатель должен быть менее 1,4 ммоль/л.
• При высоком риске цель — менее 1,8 ммоль/л.
• При умеренном риске допускается уровень не более 2,6 ммоль/л.
• Для пациентов низкого риска граница нормы составляет не более 3,0 ммоль/л.

Доказанные клинические эффекты

Противоатеросклеротические средства обладают мощной доказательной базой. Их применение достоверно обеспечивает снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности в рамках как первичной, так и вторичной профилактики.

Они критически необходимы для снижения риска повторных ишемических событий у пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС), а также у тех, кто уже перенес инфаркт миокарда или ишемический инсульт. Отдельно стоит выделить данные мета-анализов по ингибиторам PCSK9: у пациентов с сопутствующей дисфункцией почек эти препараты способны обеспечить впечатляющее снижение смертности на 38%.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Плейотропные эффекты статинов: механизмы стабилизации бляшек и улучшения функции эндотелия
• Особенности метаболизма желчных кислот и энтерогепатическая циркуляция
• Роль рецепторов PPAR-α в липидном обмене и механизм действия фибратов
• Белок PCSK9: функции и таргетная терапия моноклональными антителами
• Оценка сердечно-сосудистого риска для определения целевого уровня ХС ЛНП

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.