Холинергические средства

Классификация: стимуляторы и блокаторы

Фармакологические мишени в холинергическом синапсе позволяют разделить препараты на две большие группы: те, что стимулируют передачу, и те, что её угнетают.

Средства, стимулирующие передачу:

• Холиномиметики (прямые стимуляторы). Имитируют действие ацетилхолина, связываясь с рецепторами. Делятся на М-холиномиметики (возбуждают мускариновые рецепторы, например, пилокарпин) и Н-холиномиметики (действуют на никотиновые рецепторы нейронального типа в ганглиях).
• Антихолинэстеразные средства (непрямые стимуляторы). Являются ингибиторами фермента ацетилхолинэстеразы. Из-за этого медиатор не разрушается, его концентрация в синаптической щели растет, и он мощно и продолжительно действует сразу на оба типа рецепторов (М и Н).

Средства, блокирующие передачу:

• М-холиноблокаторы — выключают М-рецепторы.
• Ганглиоблокаторы — избирательно блокируют $Н_н$-рецепторы в вегетативных ганглиях, надпочечниках и каротидных клубочках.
• Курареподобные средства (миорелаксанты) — работают на периферии, блокируя $Н_м$-рецепторы скелетных мышц.

Применение стимуляторов холинергической передачи

Выбор конкретного препарата во многом зависит от его способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и длительности эффекта.

• Офтальмология. М-холиномиметики и антихолинэстеразные средства сужают зрачок (миоз) и улучшают отток внутриглазной жидкости. Это критически важно для снижения внутриглазного давления при глаукоме.
• Атония и миастения. Периферические ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин) повышают тонус гладких мышц ЖКТ и мочевого пузыря, а также скелетной мускулатуры. При миастении пиридостигмин назначают для долгой поддерживающей терапии, а неостигмин — для быстрого купирования миастенического криза.
• Болезнь Альцгеймера. Используются только антихолинэстеразные препараты центрального действия (донепезил, ривастигмин, галантамин), так как они хорошо проникают в мозг. Четвертичные соединения для этой цели бесполезны.

Холиноблокаторы в клинической практике

Блокаторы находят применение в самых разных областях медицины, позволяя точечно отключать парасимпатическое влияние:

• Офтальмология: препараты короткого действия нужны для расширения зрачка (диагностический мидриаз) и вызова паралича аккомодации.
• Пульмонология: блокада $M_3$-рецепторов устраняет холинергический компонент бронхоспазма при астме.
• Кардиология: М-блокаторы ускоряют ритм и улучшают проводимость при брадиаритмиях и блокадах.
• Гастроэнтерология: селективный блокатор $M_1$-рецепторов пирензепин и неселективный атропин применяются при гиперацидных состояниях и язвенной болезни. При этом пирензепин дает значительно меньше системных побочных эффектов.
• Неврология: центральные М-блокаторы (тригексифенидил) применяются как противопаркинсонические средства. Они эффективно уменьшают тремор и мышечную ригидность.
• Анестезиология: ганглиоблокаторы и миорелаксанты обеспечивают расслабление мышц для хирургических вмешательств, облегчают интубацию и позволяют проводить управляемую гипотонию.

Важные взаимодействия и токсикология

Понимание механизмов работы этих средств необходимо для оказания помощи при отравлениях и передозировках.

• Декураризация. Антихолинэстеразные средства вытесняют антидеполяризующие миорелаксанты из связи с рецептором, прекращая их действие. Однако с деполяризующими миорелаксантами (суксаметоний) они работают как синергисты, опасно усиливая и удлиняя блок.
• Отравление ФОС. При интоксикации фосфорорганическими соединениями (необратимыми ингибиторами) применяют реактиваторы холинэстеразы. Четвертичные аммониевые соединения (дипироксим) работают только на периферии, а третичные амины (изонитрозин) — проникают через ГЭБ и спасают ЦНС. Важно: при отравлении обратимыми ингибиторами (карбаматами) реактиваторы противопоказаны.
• Передозировка М-холиномиметиков. Купируется введением фармакологических антагонистов — атропина и атропиноподобных средств.
• Инверсия эффекта ацетилхолина. Если предварительно ввести атропин (заблокировать М-рецепторы), то последующее введение ацетилхолина вызовет не снижение, а повышение давления. Это происходит из-за демаскирования стимулирующего Н-холинергического действия на ганглии и надпочечники.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы сопряжения холинорецепторов с G-белками и функции клеток.
• Стадии, патогенез и клиническая картина отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС) и мухоморами.
• Токсическое действие никотина, формирование зависимости и меры помощи.
• Дифференциальная диагностика холинергического и миастенического кризов при передозировке препаратов.
• Резорбтивное действие ингибиторов холинэстеразы на железы внешней секреции и сердечно-сосудистую систему.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.