Патофизиология ишемии и болевого синдрома
При стенозирующем атеросклерозе коронарное русло претерпевает серьезные гемодинамические изменения. В зоне ниже места окклюзии (дистальнее атеросклеротической бляшки) сосуды постоянно находятся в состоянии максимального расширения. Эта компенсаторная дилатация возникает из-за тканевой гипоксии и накопления локальных метаболитов-вазодилататоров, в первую очередь аденозина.
Однако такой компенсации оказывается недостаточно. Из-за механического препятствия в виде стеноза доставка кислорода к сердечной мышце остается ограниченной. При физической или эмоциональной нагрузке возникает критический дисбаланс: потребность миокарда в кислороде резко возрастает, а возможность адекватно увеличить кровоток отсутствует, так как сосуды уже максимально расширены.
Молекулярный механизм ишемической боли напрямую связан с биохимическими сдвигами. На фоне гипоксии в тканях накапливаются протоны ($H^+$). Они локально стимулируют ванилоидные рецепторы, раздражение которых центральная нервная система воспринимает как характерную болевую импульсацию.
Клинико-патогенетические формы стенокардии
Клинически недостаточность коронарного кровообращения проявляется синдромом стенокардии (angina pectoris, устаревшее название — «грудная жаба»). Это приступы сжимающей, давящей боли за грудиной. В зависимости от механизма нарушения баланса между потребностью и доставкой кислорода выделяют три основные формы заболевания:
- Стенокардия напряжения (стабильная, классическая). Развивается на фоне стенозирующего атеросклероза. Приступ провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, когда потребность сердца в кислороде возрастает, а пораженные сосуды механически не способны расшириться. Главная фармакологическая цель — применять вещества, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.
- Вазоспастическая стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала). Редкая форма (встречается не более чем в 1% случаев), вызванная коронароспазмом. Приступы возникают спонтанно, часто в покое или во время сна, без видимых провоцирующих факторов. Вероятная причина — дефицит эндотелиального релаксирующего фактора. Цель лечения — устранить спазм, применяя средства, расширяющие коронарные сосуды.
- Нестабильная стенокардия. Обусловлена массивным тромбообразованием в коронарных артериях, что ведет к тяжелому нарушению трофики. Приступы появляются в покое и плохо купируются стандартными антиангинальными лекарствами. Рассматривается как опасное предынфарктное состояние, требующее назначения средств, препятствующих тромбообразованию.
Классификация антиангинальных средств
Препараты для лечения стенокардии классифицируются в зависимости от того, как они влияют на два ключевых фактора: потребность сердечной мышцы в кислороде и его фактическую доставку.
- Группа I. Средства, одновременно понижающие потребность в кислороде и повышающие его доставку. К ним относятся органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов и некоторые другие препараты.
- Группа II. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде. В эту категорию входят $\beta$-адреноблокаторы и брадикардитические средства.
- Средства, повышающие доставку кислорода. Это препараты, увеличивающие коронарный кровоток. Они могут действовать миотропно (напрямую влияя на гладкую мускулатуру сосудистой стенки) или рефлекторно (вызывая расширение сосудов через рефлекторные механизмы).
Принципы комплексной фармакотерапии
Фармакотерапия стенокардии преследует две глобальные цели: быстрое купирование уже развившегося болевого приступа и систематическая профилактика (курсовое лечение в межприступный период для предотвращения эпизодов ишемии).
Терапия всегда носит комплексный характер. Помимо специфических антиангинальных препаратов, пациентам назначают:
- Антиагреганты (для предотвращения образования тромбов).
- Гиполипидемические средства (для контроля уровня липидов и торможения атеросклероза).
- Ангиопротекторы (для защиты сосудистой стенки).
Особое новое направление в лечении — цитопротекция. Оно подразумевает использование кардиопротекторов, которые обеспечивают метаболическую защиту кардиомиоцитов и повышают их устойчивость к условиям ишемии.
Для запоминания целей терапии разных форм стенокардии: Напряжения — снижаем Нагрузку (потребность), Принцметала — устраняем Проблему спазма (расширяем сосуды), Нестабильная — Неотложно боремся с тромбами.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при атеросклерозе сосуды не могут обеспечить приток крови при физической нагрузке?
Дистальнее атеросклеротической бляшки сосуды уже находятся в состоянии максимального расширения из-за тканевой гипоксии и накопления аденозина. Резерва для дальнейшей дилатации при росте потребности в кислороде просто нет.
Каков молекулярный механизм боли при приступе стенокардии?
Из-за нехватки кислорода в тканях миокарда накапливаются протоны ($H^+$). Они локально раздражают ванилоидные рецепторы, что воспринимается нервной системой как характерная ишемическая боль.
В чем главное отличие нестабильной стенокардии от стабильной?
Стабильная стенокардия возникает при нагрузке из-за механического препятствия (атеросклероза), а нестабильная — в покое из-за массивного тромбообразования. Нестабильная форма хуже купируется обычными препаратами и считается предынфарктным состоянием.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм действия органических нитратов и блокаторов кальциевых каналов
- Фармакодинамика $\beta$-адреноблокаторов и брадикардитических средств при ИБС
- Препараты, влияющие на гемостаз (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики)
- Кардиопротекторы и принципы метаболической защиты кардиомиоцитов
- Различия миотропного и рефлекторного действия коронарорасширяющих средств
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ишемическая болезнь сердца: недостаточность коронарного кровообращения» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 115 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Средства при заболеваниях ССС»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.