Особенности реактивности макроорганизма
Долгое время считалось, что генерализация инфекции связана исключительно со снижением защитных сил. Однако сепсис — это специфическая гиперергическая форма реагирования на внедрение патогена. И.В. Давыдовский описывал этот процесс как своеобразный «прорыв иммунитета».
Независимо от того, какой именно микроорганизм вызвал заболевание (и против которого будут направлены антибиотики), клиническая картина имеет однозначный характер. Она лишена типичной для инфекций цикличности и характеризуется резким нарушением восстановления тканей.
Основные клинические проявления:
- Гектическая лихорадка с сильными размахами температуры.
- Выраженные ознобы, сменяющиеся профузным потом.
- Тахикардия и падение артериального давления (гипотония).
- Тяжелая токсемия и угнетение центральной нервной системы.
- Разрушение эритроцитов (гемолиз), что приводит к анемии и надпеченочной желтухе.
Роль цитокинов и эндотоксина (ЛПС)
Ключевым звеном системного воспаления являются цитокины — белки, усиливающие ответ организма на бактериальные сигналы. Главным медиатором выступает фактор некроза опухоли альфа (ФНОα). Он стимулирует клетки выделять новые порции медиаторов, что при высоких концентрациях ведет к шоку и ДВС-синдрому. В процесс вовлекаются интерлейкины (например, ИЛ-1β) и интерферон-γ, действующие по принципу положительной обратной связи: они многократно усиливают выработку друг друга, создавая «медиаторный хаос».
Бактериальный липополисахарид (ЛПС) напрямую встраивается в клеточные мембраны за счет липида А или связывается со специфическими рецепторами (CD14, Tol-рецепторы) на макрофагах и эндотелии. Это вызывает:
- Выброс эндогенных пирогенов.
- Активацию системы комплемента и факторов свертывания.
- Угнетение тканевого дыхания и гибель клеток.
- Выделение эндотелием оксида азота (NO), избыток которого провоцирует глубокую сосудистую гипотонию.
Поражение эндокарда и ДВС-синдром
На фоне системного воспаления ФНОα заставляет моноциты и эндотелий вырабатывать тканевой фактор. Это активирует внешний механизм свертывания крови. Одновременно подавляется фибринолиз и нарушается работа противосвертывающих протеинов С и S. Возникает ДВС-синдром: сначала образуются множественные тромбы, а затем, из-за истощения факторов свертывания, начинаются кровотечения.
Любое повреждение внутренней оболочки сердца ведет к налипанию тромбоцитов и формированию абактериального эндокардита. При попадании бактерий в кровь они заселяют эти микротромбы. Сверху микробы покрываются новыми слоями фибрина, что надежно защищает их от фагоцитов. Образуются вегетации, в которых возбудитель активно размножается, что делает крайне важным подбор проникающей антибактериальной терапии.
Диагностические критерии и оценка органной дисфункции
Для подтверждения диагноза и оценки тяжести поражения ориентируются на ряд воспалительных и гемодинамических маркеров. В крови отмечается лейкоцитоз (более 12 × 10⁹/л) или лейкопения, рост С-реактивного белка и прокальцитонина.
Признаки нарушения функций органов:
- Гемодинамика: систолическое АД падает ниже 90 мм рт. ст., а среднее АД — ниже 70 мм рт. ст.
- Дыхание: индекс PaO2/FiO2 снижается менее 300.
- Почки: острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час) на фоне адекватной гидратации; креатинин поднимается выше 176 мкмоль/л.
- Кровь: тромбоцитопения (менее 100 × 10⁹/л), коагулопатия (МНО > 1,5).
- ЖКТ и печень: парез кишечника, уровень билирубина более 70 мкмоль/л.
Для объективной оценки тяжести системных нарушений в клинике применяют шкалу SOFA, а для определения общего состояния пациента — систему APACHE II.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при сепсисе развивается артериальная гипотония?
Гипотония обусловлена массивным выбросом оксида азота (NO) клетками эндотелия под действием цитокинов и ЛПС, что вызывает резкое расширение сосудов (вазодилатацию).
Как бактерии защищаются от иммунитета на клапанах сердца?
Они оседают на пристеночных микротромбах эндокарда и покрываются слоем тромбоцитов и фибрина, образуя вегетации. Этот слой механически блокирует доступ фагоцитов к возбудителю.
В чем заключается парадокс свертывания при ДВС-синдроме?
В начале процесса из-за активации тканевого фактора происходит массивное внутрисосудистое отложение фибрина (тромбозы), что истощает запасы факторов свертывания и в итоге приводит к тяжелым кровотечениям.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта
- Синтез и функции эйкозаноидов (простагландинов и тромбоксанов) в системном воспалении
- Роль фактора активации тромбоцитов (ФАТ) в повреждении тканей
- Причины развития легочной гипертензии при эндотоксиновом шоке
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Антибиотики при сепсисе» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Инфекции наружных покровов и сепсис»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.