Диагностика туляремии

Этап 1: Сбор анамнеза и клиническая оценка

Начало заболевания всегда острое: наблюдается выраженная интоксикация, озноб, миалгии и общая слабость, которые длятся от трех до семи дней. На этом фоне формируется регионарная лимфаденопатия — увеличение и умеренная болезненность лимфатических узлов.

Особое внимание необходимо уделить эпидемиологическому анамнезу. Врачу следует целенаправленно выяснить:

• Факт пребывания пациента в сельской местности.
• Наличие контактов с животными (процесс разделки мяса, снятие шкурок).
• Возможный контакт с контаминированными объектами среды (сено, солома, фураж).
• Укусы клещей, слепней или комаров (трансмиссивный путь передачи), а также профессиональную деятельность (охота, сельское хозяйство).

При ульцеро-гландулярной форме в месте укуса возникает первичный аффект — небольшая язвочка размером 0,2–1,5 см с приподнятыми, утолщенными краями и скудным серозно-геморрагическим отделяемым. Она практически безболезненна, не окружена отеком и может оставаться незамеченной пациентом. Часто больные жалуются лишь на то, что язва длительно не заживает.

Туляремийный бубон увеличивается постепенно на протяжении 5–8 дней, в итоге достигая размеров куриного яйца. Изначально он имеет четкие контуры и малоболезнен, а перифокальное воспаление слабо выражено. Без адекватной антибактериальной терапии на поздней стадии происходит нагноение: кожа над бубоном приобретает багрово-синюшный цвет, а на 3–4 неделе он может самопроизвольно вскрыться с выделением густого сливкообразного гноя.

Этап 2: Инструментальная и лабораторная диагностика

В общем анализе крови в периоде разгара (примерно в 40% случаев) отмечается лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения и ускорение СОЭ. Однако для окончательного подтверждения требуются специфические тесты.

1. Аллергологическая диагностика. Внутрикожная проба с тулярином или реакция лейкоцитолиза. Дает положительный результат уже с 3–5 дня болезни.
2. Серологическая диагностика (РНГА, ИФА). Выявление специфических антител начинается с 6–10 дня болезни, а максимальное нарастание титров наблюдается к 4–6 неделе. Диагностическим считается титр 1:100 для РНГА и 1:400 для ИФА.
3. Биологическая проба. Заражение белых мышей и морских свинок материалом от пациента. Считается самым чувствительным методом выявления патогена, хотя и не абсолютным.
4. Молекулярно-генетический метод (ПЦР). Обнаружение специфической ДНК в пунктате бубона или отделяемом язвы.
5. Бактериологический метод. Играет лишь дополнительную роль. Из-за крайне низкой обсемененности тканей человека возбудителем, посев на питательные среды редко бывает успешным.

В качестве экспресс-диагностики также применяется реакция иммунофлуоресценции (РИФ) мазков из содержимого язвы.

Этап 3: Дифференциальный диагноз по клиническим формам

Из-за разнообразия клинических проявлений туляремию дифференцируют с целым рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний:

• Гландулярная форма: исключают стафилококковые и стрептококковые лимфадениты, доброкачественный лимфоретикулез, лимфогрануломатоз, эпидемический паротит и туберкулезный лимфаденит.
• Ангинозно-гландулярная форма: дифференцируют с дифтерией, некротическими ангинами (включая ангину Венсана) и инфекционным мононуклеозом. Ключевое отличие: при туляремии регионарный лимфаденит нарастает (без периаденита), тогда как проявления тонзиллита параллельно уменьшаются.
• Лёгочная форма: имеет огромное клиническое сходство с туберкулезом легких. Также дифференцируют с легионеллезом и Ку-лихорадкой. Решающее значение имеют методы специфической диагностики и рентгенологические признаки.
• Желудочно-кишечная форма: отличия ищут с брюшным тифом, абдоминальным иерсиниозом и туберкулезным мезаденитом.
• Генерализованная форма: требует исключения острого бруцеллеза, тифо-паратифозных инфекций и малярии.

Этап 4: Формулировка диагноза и терапия

При формулировке клинического диагноза необходимо отразить форму, степень тяжести, длительность течения и наличие осложнений (например, рецидивирующее течение или присоединение пневмонии). Важно: антибактериальная терапия назначается до получения результатов этиологического подтверждения, опираясь сугубо на клинико-эпидемиологическую картину.

Курс лечения составляет не менее 14 дней. В качестве препаратов выбора используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин, стрептомицин), тетрациклины (доксициклин), а также рифампицин или хлорамфеникол (особенно целесообразен при менингите).

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию кристаллоидными и коллоидными растворами. Местное лечение ульцерогландулярной и гландулярной форм подразумевает наложение повязок с антибактериальными мазями, применение физиотерапии (УФО, УВЧ), а при явных признаках флюктуации — хирургическое вскрытие бубона.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Детальные схемы антибактериальной терапии и расчет дозировок препаратов
• Особенности преморбидного фона и иммунодефицитных состояний, отягощающих прогноз
• Тактика ведения тяжелых форм: гемодинамическая и респираторная поддержка
• Хирургическое ведение и показания к вскрытию туляремийного бубона
• Противоэпидемические мероприятия и критерии госпитализации

Другие темы раздела «Зоонозные инфекции — учебное пособие 2024»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.