Место БЛНПГ в общей классификации блокад
Для правильной интерпретации электрокардиограммы необходимо понимать, что все нарушения проводимости делятся на крупные группы в зависимости от уровня поражения.
Во-первых, выделяют синоатриальную (СА) блокаду. При ней страдает проведение импульса от синусового узла к предсердиям (эта патология относится к обширной группе дисфункций синусового узла).
Во-вторых, существует атриовентрикулярная (АВ) блокада. В данном случае проведение нарушается на уровне АВ-соединения, мешая импульсу пройти от предсердий к желудочкам. Она может быть частичной или полной.
В-третьих, выделяют внутрижелудочковые блокады. Именно к этой категории относится блокада левой ножки пучка Гиса. При таких блокадах препятствие возникает ниже АВ-узла, локализуясь в правой или левой ножке пучка Гиса, а также в их периферических ветвях.
Уровни задержки проведения
В кардиологической практике, особенно при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ), критически важно точно определить уровень задержки сигнала по отношению к самому пучку Гиса.
- Проксимальный уровень. Локализуется над пучком Гиса (непосредственно в АВ-узле). На ЭФИ это проявляется удлинением интервала AH.
- Медиальный (интрагисиальный) уровень. Повреждение находится внутри самого пучка Гиса. Главным критерием здесь является увеличение длительности специфического спайка пучка Гиса.
- Дистальный (инфрагисиальный) уровень. Блок располагается ниже места регистрации спайка. Диагностируется по характерному удлинению интервала HV.
Ветви левой ножки и варианты внутрижелудочковых блокад
Внутрижелудочковые нарушения имеют свои анатомические особенности. Блокада как правой, так и левой ножки пучка Гиса может быть полной или неполной. Однако левая ножка имеет уникальную структуру: она анатомически разделяется на две отдельные ветви — переднюю и заднюю.
Из-за такого ветвления в клинической практике часто встречается изолированная блокада только одной из ветвей левой ножки. Подобное состояние называется фасцикулярной блокадой. Таким образом, поражение левой ножки может быть не только тотальным, но и фрагментарным.
Сочетанные поражения пучков
Особое внимание кардиологов всегда привлекают многопучковые поражения, так как они несут серьезные риски для пациента.
- Бифасцикулярная блокада. Представляет собой сочетание блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с блокадой одной из ветвей левой ножки. На ЭКГ это выглядит как комбинация критериев БПНПГ и отклонения электрической оси сердца (ЭОС), специфичного для поражения соответствующей левой ветви.
- Трифасцикулярная (трёхпучковая) блокада. Является сочетанием уже имеющейся бифасцикулярной блокады с удлинением интервала P-Q (то есть присоединяется АВ-блокада I степени). Клинически это трактуется как масштабное повреждение всех трех пучков проводящей системы, что связано с крайне высоким риском прогрессирования в полную АВ-блокаду.
Классификация АВ-блокад для дифференциального диагноза
Чтобы не путать внутрижелудочковые блокады с атриовентрикулярными задержками, необходимо помнить классификацию последних по степени тяжести:
- АВ-блокада I степени — проведение замедлено, но абсолютно все предсердные импульсы благополучно достигают желудочков.
- АВ-блокада II степени — подразделяется на два типа. Тип I (Мобитц I) протекает с прогрессирующим удлинением P-Q перед выпадением комплекса (периодика Самойлова-Венкебаха). Тип II (Мобитц II) характеризуется внезапным блокированием импульса без предварительного ухудшения проводимости.
- АВ-блокада III степени — это полная блокада, при которой наблюдается тотальное разобщение ритмов предсердий и желудочков.
Блокады и аритмии: в чем разница?
Отдельно нужно помнить, что нарушение ритма и нарушение проводимости — это совершенно разные патологические процессы. Нарушения образования импульса (синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий или желудочков, различные пароксизмальные тахикардии) относятся к аритмиям. Блокады же (СА, АВ или внутрижелудочковые) — это дефекты проведения. Хотя эти состояния часто рассматриваются в одном разделе диагностики, смешивать их понятия недопустимо.
Формула трёхпучковой блокады: Бифасцикулярная блокада (БПНПГ + 1 ветвь левой ножки) + АВ-блокада I степени (удлиненный P-Q).
Вопросы с занятий и экзамена
Чем опасна трифасцикулярная блокада?
Это состояние трактуется как повреждение всех трёх пучков проводящей системы. Оно несет очень высокий риск прогрессирования в полную АВ-блокаду (III степени), при которой предсердия и желудочки сокращаются независимо.
Можно ли назвать блокаду ножки пучка Гиса аритмией?
Нет. Блокады относятся к нарушениям проводимости электрического импульса. Аритмии (например, экстрасистолия или фибрилляция) — это нарушения образования самого импульса.
Что ещё разобрать по теме
- ЭКГ-критерии блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
- Дисфункция синусового узла и синоатриальные блокады
- Дифференциальная диагностика АВ-блокад II степени (Мобитц I и Мобитц II)
- Пароксизмальные тахикардии и нарушения образования импульса
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.