ЭКГ-признаки и сложности диагностики
Термин «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия» используется в клинической практике как собирательный. Из-за крайне высокой частоты сокращений зубец P часто не визуализируется на ленте, что делает невозможным точное разграничение предсердной и атриовентрикулярной тахикардии.
Основные ЭКГ-признаки пароксизма:
- Ритм: внезапно начинается и так же внезапно обрывается.
- Комплекс QRS: в подавляющем большинстве случаев (около 90%) остается узким, нормальной формы и ширины.
- Зубец P: указывает на ретроградное проведение (от желудочков к предсердиям), поэтому становится отрицательным (инвертированным) в отведениях II, III и aVF. На практике он чаще всего скрыт за комплексом QRS.
Формальным ЭКГ-критерием для постановки диагноза считается регистрация «пробежки», состоящей минимум из трех наджелудочковых экстрасистол, идущих подряд.
Механизмы возникновения
В основе развития пароксизмальных наджелудочковых состояний лежат несколько патофизиологических механизмов:
- Циркуляция волны возбуждения (re-entry): патологическое кольцо проведения формируется в атриовентрикулярном соединении.
- Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW): наличие дополнительных пучков проведения обуславливает синдром преждевременного возбуждения желудочков. У практически здоровых людей он может быть случайной находкой на ЭКГ, но его основное клиническое проявление — пароксизмы тахикардии, дебютирующие в детском или юношеском возрасте по механизму re-entry.
Эпидемиологически нарушения ритма часто манифестируют у детей (вплоть до периода новорожденности) с пиком в пубертатном периоде, когда происходит гормональная и вегетативная перестройка организма.
Купирование приступа: первый этап
Тактика догоспитального этапа строго зависит от стабильности гемодинамики (уровня сознания, АД, цвета кожи). При стабильной гемодинамике и узком QRS терапию начинают с вагусных проб для рефлекторного купирования за счет стимуляции блуждающего нерва:
- Массаж каротидного синуса: выполняется поочередно с каждой стороны по 15–20 секунд под обязательным контролем пульса.
- Рефлекторные пробы: проба Вальсальвы (натуживание на вдохе), вызывание рвотного рефлекса, рефлекс Ашнера (надавливание на глазные яблоки), прикладывание льда к лицу.
У детей младшего возраста массаж каротидного синуса и давление на глаза применяются крайне ограниченно из-за риска травм.
Медикаментозная терапия
Если вагусные пробы не принесли результата, переходят к фармакотерапии (строго в условиях стационара или под ЭКГ-мониторингом).
Алгоритм при узком комплексе QRS:
- Трифосаденин (АТФ/аденозин): препарат первой линии. Вводится болюсно внутривенно (10–20 мг). Действует за секунды, но вызывает неприятные ощущения (чувство жара, дискомфорт в груди, короткую асистолию), о чем нужно заранее предупредить пациента.
- При неэффективности: внутривенное введение верапамила или бета-адреноблокаторов.
- При отсутствии эффекта от предыдущих шагов: препараты для неортодромной тахикардии (например, пропафенон).
Многие мощные антиаритмики (амиодарон, лидокаин) применяются у молодых пациентов с большой осторожностью из-за риска гипотензии и угнетения проводимости.
Электроимпульсная терапия
Синхронизированная электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана в тех случаях, когда медикаментозное лечение и вагусные пробы оказались неэффективны, либо изначально регистрируется нестабильная гемодинамика (гипотензия, признаки шока). Промедление с кардиоверсией при выраженной нестабильности представляет угрозу для жизни.
Дальнейшее решение о назначении профилактической терапии принимается в стационаре. При малосимптомных, редких и коротких пароксизмах длительное медикаментозное лечение, как правило, не рекомендуется.
Правило «Трёх У» для наджелудочковой тахикардии: Ускоренный ритм (150–250), Узкий QRS (в 90% случаев), Ускользающий зубец P (спрятан за QRS или отрицательный).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему предсердную и АВ-тахикардию часто объединяют одним термином?
Из-за крайне высокой частоты сердечных сокращений зубец P накладывается на комплекс QRS или сливается с ним, что делает невозможной точную топическую диагностику (разделение на предсердную и узловую формы) по стандартной ЭКГ.
Что ощущает пациент при введении трифосаденина (АТФ)?
Препарат действует очень быстро и может вызывать кратковременное чувство жара, дискомфорт в груди, преходящую брадикардию или даже короткую асистолию. Об этом необходимо заранее предупредить пациента.
Когда при пароксизме тахикардии нужно сразу применять электроимпульсную терапию?
Синхронизированная ЭИТ немедленно применяется при наличии признаков нестабильной гемодинамики: падении артериального давления, потере сознания или развитии признаков шока.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии и формы атриовентрикулярных экстрасистол
- ЭКГ-картина при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW)
- Отличия наджелудочковой тахикардии от желудочковой по ширине комплекса QRS
- Синдром слабости синусового узла и синдром «тахи-бради»
- Механизм циркуляции волны возбуждения (re-entry) в миокарде
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Наджелудочковая тахикардия на ЭКГ» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.