Нарушение процессов реполяризации на ЭКГ

Характеристика нарушений реполяризации

На электрокардиограмме процессы электрического восстановления кардиомиоцитов отображаются комплексом ST–T. Электрокардиография (ЭКГ) является базовым скрининговым инструментом при подозрении на поражение сердечной мышцы. При воспалительном, инфекционном или токсическом повреждении миокарда возникают следующие типичные отклонения:

• Смещение сегмента ST: его отклонение от изолинии напрямую указывает на гипоксические изменения ткани или ее повреждение.
• Изменение зубца T: на фоне патологического процесса регистрируется его сглаженность или инверсия (зубец становится отрицательным).

Подобные ЭКГ-сдвиги часто носят неспецифический характер и сопровождаются синусовой тахикардией. При тяжелых формах, например при токсическом миокардите, помимо изменений процессов реполяризации, выявляется удлинение интервала PR, а также серьезные нарушения ритма и проводимости (блокады различной степени).

При анализе детской кардиограммы критически важно учитывать возрастную норму. Наличие синусовой аритмии или изолированной неполной блокады правой ножки пучка Гиса на стандартной ЭКГ не считается патологией. Эти находки изолированно не должны трактоваться как признак воспалительного процесса.

Реполяризационные сдвиги как проявление кардита

Нарушение реполяризации часто становится первым объективным инструментальным признаком вовлечения сердца при острой ревматической лихорадке. Ревмокардит сопровождается поражением различных слоев органа, при этом именно вовлечение миокарда определяет тяжесть клинической картины.

У пациентов появляются жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области сердца различного характера и падение толерантности к физическим нагрузкам. Основным клиническим следствием воспаления мышечного слоя становится нарастание признаков сердечной недостаточности. Развитие диффузного миокардита с декомпенсацией гемодинамики является мощным фактором неблагоприятного прогноза.

Кроме того, инфекционно-иммунный процесс способен распространяться на перикард. Такое сочетанное поражение (панкардит) свидетельствует о крайне высокой степени тяжести и системности воспаления.

Дифференциальная диагностика и клапанные поражения

Обнаружение измененного ST–T требует тщательного исключения поражения клапанного аппарата, так как ревматизм наиболее специфично поражает именно эндокард. Вальвулит чаще всего затрагивает митральный клапан (около 65–70% случаев) или вызывает сочетанное поражение митрального и аортального клапанов (25%). Трикуспидальный клапан страдает значительно реже, а поражение клапана легочной артерии относится к казуистике.

Морфологически процесс может протекать в виде диффузного, острого бородавчатого, возвратно-бородавчатого или фибропластического эндокардита. Исход такого воспаления — формирование порока сердца за счет склероза и гиалиноза. Створки клапанов уплотняются, укорачиваются и могут деформироваться. Передняя и задняя митральные створки часто срастаются в плотную фиброзную «воронку» с узким щелевидным или серповидным отверстием, а хорды утолщаются и спаиваются.

Классически различают первичный ревмокардит (развивается при первой атаке и часто не оставляет порока) и возвратный ревмокардит (возникает на фоне уже деформированных клапанов и значительно чаще ведет к прогрессированию порока и стойкой декомпенсации).

Инструментальное и лабораторное подтверждение диагноза

Поскольку изолированные нарушения реполяризации неспецифичны, для постановки достоверного диагноза воспалительного поражения миокарда применяют расширенный комплекс исследований:

1. Лабораторные маркеры. Динамическое повышение кардиоспецифических биомаркеров (тропонины I и Т, КФК-МВ) подтверждает острое повреждение кардиомиоцитов независимо от его природы (ишемической или неишемической). При токсических поражениях важную роль играет АСТ — ее уровень в сыворотке крови имеет прямую корреляцию с тяжестью мионекроза.
2. Эхокардиография (ЭхоКГ). Позволяет оценить сократительную способность миокарда и дифференцировать дилатацию полостей от скопления жидкости в перикарде. При инфекционном поражении клапанов патогномоничным признаком является обнаружение вегетаций (выявляемость >50%). Косвенно на воспаление указывают ремоделирование сердца и деструкция клапанного аппарата (отрыв хорд, перфорации створки).
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Специфичность диагностики значительно возрастает при использовании методик позднего контрастного усиления (LGE). Т2-взвешенные изображения (T2-WI) и раннее контрастирование (EGE) выявляют зоны отека, типичные для активной фазы воспаления. При переходе в хроническое течение чувствительность МРТ заметно падает.
4. Биопсия миокарда. Забор ткани из правого желудочка применяется для гистологической верификации активного миокардита, если клинико-инструментальных данных оказалось недостаточно.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Морфологические виды ревматического эндокардита (острый бородавчатый, диффузный, фибропластический).
• Процесс формирования ревматического порока сердца и деформации митрального клапана («воронка»).
• Диагностическая роль чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) при поиске вегетаций на клапанах.
• Особенности МРТ сердца с контрастным усилением (LGE, EGE) при активном миокардите.
• Прогностические факторы течения ревмокардита и риск развития хронической ревматической болезни сердца (ХРБС).

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.