Хирургические доступы к позвоночнику

Варианты хирургических доступов

Выбор хирургического доступа зависит от конкретной клинической задачи, анатомических особенностей пациента и планируемого объема вмешательства, например, при коррекции сколиотических деформаций.

• Передний доступ. Классический пример использования — передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF).
• Задний доступ. Самый распространенный вариант. Применяется для выполнения декомпрессии канала, фораминотомии и дискэктомии. Через него устанавливают межостистые спейсеры и фиксирующие элементы (транспедикулярные, трансфасеточные или трансламинарные винты). Также он необходим для заднего (PLIF) и трансфораминального (TLIF) поясничного межтелового спондилодеза.
• Комбинированный доступ (360° fusion). Включает в себя сочетание переднего спондилодеза и надежной задней стабилизации.

Лучевая оценка послеоперационного позвоночника

Для контроля состояния структур и металлоконструкций (hardware) применяется комплекс лучевых исследований.

1. Рентгенография Базовый, быстрый и недорогой метод. Выполняется в прямой и боковой проекциях. Главное преимущество — возможность съемки в вертикальном положении, то есть под естественной нагрузкой. Метод отлично выявляет поломку, расшатывание или миграцию элементов. Для поиска нестабильности или псевдоартроза в зоне костного блока (fusion) снимки дополняют функциональными пробами (сгибание и разгибание).

2. Компьютерная томография (КТ) Идеальна для точной пространственной оценки положения винтов, оси позвоночника и качества костного сращения. Титановые сплавы предпочтительнее стальных, так как дают меньше артефактов жесткости излучения (beam hardening artefacts). Как снизить артефакты на КТ: использовать спиральное сканирование с низким шагом спирали (pitch), тонкие срезы, высокое напряжение трубки, узкую коллимацию. Важно: для реконструкции лучше брать стандартное или сглаживающее ядро (kernel), поскольку костное ядро лишь усилит помехи. Полезна проекция средней интенсивности (AIP).

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Золотой стандарт для исследования мягких тканей, нервов и поиска осложнений, не связанных с железом. Важно помнить: наличие спинальных имплантатов не является противопоказанием к МРТ. Как снизить артефакты на МРТ: применять томографы с низким полем, малый размер вокселя, короткое время эхо (TE), широкую полосу пропускания (high receiver bandwidth). Рекомендуется заменить градиентное эхо (gradient-echo) на быстрое спин-эхо (fast spin-echo) и использовать переднезаднее фазовое кодирование. Т1-взвешенные изображения (ВИ) лучше подходят для оценки резекции костей, чем Т2-ВИ.

Осложнения: доступы и металлоконструкции

Хирургическое вмешательство несет риски ятрогенных повреждений. При переднем шейном доступе из-за ретракции или случайного пересечения возможен парез возвратного гортанного нерва. Редким, но катастрофическим исходом является травма позвоночной артерии. Самое грозное осложнение — травма спинного мозга, которая чаще возникает не от прямого воздействия, а вследствие интраоперационной гипотензии или некорректной укладки пациента.

Чрезмерная длина винтов или их аберрантный ход могут повредить висцеральные структуры: пищевод, трахею, аорту, плевру, грудной проток или кишечник.

Особое внимание уделяется транспедикулярным винтам. Частота их неправильной установки достигает 40%, хотя клинически значимая компрессия нервов (радикулопатия) встречается лишь в 7% случаев. Идеальный винт должен проходить строго внутри корня дуги (pedicle), быть со всех сторон окружен кортикальной костью, а его кончик — достигать передней кортикальной пластинки тела позвонка, не пробивая ее. Проникновение винта в позвоночный канал или межпозвонковое отверстие (neural foramen) грозит травмой конского хвоста (cauda equina) или корешков. КТ — лучший метод для оценки их позиции.

Ранние послеоперационные осложнения

К типичным ранним осложнениям относят инфекции, подтекание ликвора (ликворея) и кровоизлияния.

Послеоперационные гематомы встречаются менее чем у 1% пациентов, но требуют особого внимания:

• На шее: нарастающая гематома может сдавить дыхательные пути. Это ургентная ситуация, где лучевая диагностика не нужна — диагноз ставится клинически, показана экстренная хирургическая ревизия.
• Эпидуральные гематомы: мелкие бессимптомные скопления крови встречаются почти всегда при вскрытии позвоночного канала. Симптомные гематомы, требующие эвакуации, редки (до 4.5% в грудном отделе). При подозрении на компрессию спинного мозга МРТ является методом выбора. На Т1-ВИ в острую стадию гематома выглядит как изо- или гипоинтенсивное объемное образование.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Технические параметры настройки КТ для подавления артефактов от металла (pitch, kernel)
• Оптимизация МРТ-протоколов при наличии стальных и титановых имплантатов
• Дифференциальная диагностика рецидива грыжи диска и послеоперационного отека на МРТ
• Визуализация висцеральных повреждений при аберрантном ходе спинальных винтов

Другие темы раздела «Позвоночник»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.