КТ голеностопного сустава

Место КТ и рентгенографии в диагностике

Традиционная рентгенография остается первой линией лучевой диагностики, но имеет существенный недостаток — суперпозицию (наложение) трехмерных структур на плоскости. Если для выявления отрывных переломов (avulsion fractures), указывающих на повреждение связок, рентгенограммы часто достаточно, то для стадирования сложных повреждений голеностопного сустава требуется мультипланарная КТ.

Важные нюансы лучевой диагностики голеностопа:

• Оценить сужение суставной щели и угловые деформации (плоско-вальгусную — planovalgus, поло-варусную — cavovarus) можно только при снимках с осевой нагрузкой.
• Выпот в голеностопный сустав и состояние сухожилий неплохо заметны на боковых рентгенограммах из-за разницы плотности мягких тканей и окружающей жировой клетчатки.
• Кальцификация мягких тканей отчетливо видна на рентгене, но практически неразличима на МРТ.
• Чтобы достоверно увидеть очаг деструкции при агрессивном поражении кости, локальная потеря костной массы должна составлять не менее 50%. Для более ранней и точной диагностики показана томография.

Травмы и специфические переломы

Компьютерная томография является золотым стандартом для планирования операций, так как в деталях отражает анатомию внутрисуставных отломков.

Специфические переломы голеностопа:

1. Перелом Тилло (Tillaux fracture): отрыв переднелатерального отдела эпифиза большеберцовой кости. На рентгенограмме виден лишь фрагмент, а КТ позволяет точно оценить его типичное расположение и смещение.
2. Трехплоскостной перелом (Triplane fracture): затрагивает сагиттальную и корональную плоскости, при этом линии излома проходят через зону роста.

Травмы пяточной кости: При внутрисуставных повреждениях пяточной кости КТ применяется всегда. Важнейший рентгенологический критерий — угол Бёлера (Bohler angle), образованный линиями, проведенными через самые верхние точки кости. В норме он составляет 30 градусов. Уменьшение угла указывает на оседание суставной поверхности и требует хирургической реконструкции для восстановления вертикальной высоты.

Вколоченный перелом проявляется аномальной зоной склероза (уплотнением трабекул). При переломовывихах по КТ фиксируют потерю нормальной конгруэнтности между таранной (talus) и пяточной (calcaneus) костями. Крайне важно отличить перелом передней ости пяточной кости от добавочного центра окостенения — Os calcaneus secundarius (отломок имеет угловатую форму, а добавочная кость — гладкую). Пропуск этого перелома ведет к несращению и дегенеративным изменениям в суставе Шопара.

Диагностика остеоид-остеомы

Поиск остеоид-остеомы в области голеностопного сустава может быть крайне затруднен. Опухоль часто маскируется в губчатой кости заднего отдела стопы и скрыта на обычных рентгенограммах. Классическая локализация поражения — субпериостальная область шейки таранной кости. Периостальная реакция может отсутствовать или, наоборот, быть выраженной (солидной), например, на малоберцовой кости.

МРТ выявляет реактивные отекоподобные изменения костного мозга, ограниченные одной костью, но само гнездо опухоли (nidus) может быть слишком маленьким (около 35% пропусков на МРТ без контраста). Только КТ достоверно визуализирует гнездо, что критически важно для подтверждения диагноза. Также КТ-контроль применяется при малоинвазивном лечении методом радиочастотной абляции. Критерием излечения на контрольных КТ-сканах считается полная оссификация nidus.

Гемофилическая артропатия и псевдоопухоли

Рецидивирующие кровоизлияния в суставы при гемофилии приводят к поражению опорно-двигательного аппарата. При гемофилической артропатии голеностопного сустава выявляются уплощение купола таранной кости, неравномерное сужение щели, субхондральные кисты и краевые остеофиты.

Редким, но опасным осложнением является гемофилическая псевдоопухоль. Она возникает в результате прогрессирующих внутрикостных или подкостничных кровоизлияний без связи с травмой и вызывает эрозию кости от давления. На КТ такая псевдоопухоль визуализируется как образование с толстой, гиперденсной псевдокапсулой и гиподенсным центром. На рентгенограммах определяется «географическая» литическая деструкция и утолщение кортикального слоя кости.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• МРТ-диагностика остеоид-остеомы: динамическое контрастирование и паттерны накопления.
• Лучевые признаки остеомы: медуллярная, паростальная формы и синдром Норы.
• МРТ-семиотика гемофилической артропатии (Т1, STIR и T2* градиентное эхо).
• Оценка связочного аппарата с помощью рентгенологических стресс-тестов.
• Ограничения традиционной рентгенографии и обоснование дозовых нагрузок.

Другие темы раздела «Костно-мышечная система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.