Гипертензионный синдром

Анатомия оболочек и ликворной системы

Полость черепа и позвоночный канал выстланы мозговыми оболочками. Снаружи внутрь располагаются:

• Твердая оболочка (dura mater): самая плотная, наружная оболочка.
• Паутинная оболочка (arachnoidea mater): тонкая и бессосудистая. Между ней и твердой оболочкой находится щелевидное субдуральное пространство (spatium subdurale).
• Мягкая оболочка (pia mater): внутренняя, плотно прилегает к ткани мозга и содержит кровеносные сосуды.

Между паутинной и мягкой оболочками находится субарахноидальное пространство (spatium subarachnoideum), заполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Ликвор секретируется сосудистыми сплетениями (plexus choroideus) в желудочковой системе. Она включает:

1. Боковые желудочки (ventriculus lateralis), состоящие из переднего (в лобной доле), нижнего (в височной доле) и заднего (в затылочной доле) рогов.
2. Межжелудочковые отверстия Монро, через которые ликвор поступает в III желудочек (ventriculus tertius).
3. Сильвиев водопровод (aqueductus mesencephali), соединяющий III и IV желудочки.
4. IV желудочек (ventriculus quartus), полость ромбовидного мозга, переходящая в центральный канал (canalis centralis) спинного мозга.

Из системы желудочков ликвор попадает в субарахноидальное пространство и крупные цистерны (например, мозжечково-мозговую — cisterna cerebellomedullaris). Всасывание жидкости в венозное русло (сагиттальный синус) происходит через грануляции паутинной оболочки (granulationes arachnoideae).

Механизмы внутричерепной гипертензии

Внутричерепное пространство ограничено жестким черепом и имеет фиксированный объем (в среднем 1700 мл). В норме он распределяется следующим образом:

• Головной мозг — 1400 мл.
• Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) — 150 мл.
• Внутрисосудистая кровь — 150 мл.

Увеличение объема любого из этих компонентов (рост опухоли, кровоизлияние, нарушение оттока ликвора) закономерно ведет к повышению внутричерепного давления (ВЧД).

Показатели давления ЦСЖ:

• Норма: 90–150 мм вод. ст. (6–11 мм рт. ст.).
• Гипертензия: выше 200 мм вод. ст. (14 мм рт. ст.).

Постепенное повышение ВЧД до 20–30 мм рт. ст. может компенсироваться организмом и протекать бессимптомно, однако дальнейший рост приводит к выраженной клинической картине.

Клиническая картина при высоком ВЧД

Повышение давления до 30–40 мм рт. ст. вызывает тяжелую неврологическую симптоматику:

• Головная боль: следствие раздражения рецепторов мозговых оболочек.
• Тошнота и рвота: обусловлены возбуждением рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге.
• Сонливость.
• Глазодвигательные расстройства: чаще всего нарушается функция отводящего нерва.
• Преходящие расстройства зрения: возникают из-за механической компрессии зрительных путей.
• Застойные диски зрительных нервов: формируются вследствие нарушения венозного оттока из зрительных нервов.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это комплекс симптомов, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он часто сопутствует патологиям, вызывающим гипертензию. Для него характерны:

• Головная боль и общая гиперестезия (болезненная реакция на свет, звуки, прикосновения).
• Специфическая поза (в тяжелых случаях): пациент лежит на боку, голова запрокинута назад, бедра прижаты к животу, а голени — к бедрам.
• Ригидность шейных (затылочных) мышц: невозможность пассивно привести подбородок к грудине из-за выраженного мышечного тонуса.
• Симптом Кернига: невозможность разогнуть ногу в коленном суставе после ее сгибания в тазобедренном и коленном под углом 90°.
• Симптомы Брудзинского: верхний (сгибание ног при наклоне головы вперед), средний (сгибание ног при давлении на лобковый симфиз) и нижний (сгибание второй ноги при проверке симптома Кернига).
• Симптом Бехтерева: усиление головной боли и болевая гримаса при постукивании по скуловой кости.

Диагностика

Оценка давления и состава ЦСЖ проводится с помощью люмбальной (поясничной) пункции.

Специальная игла вводится в промежуток между остистыми отростками нижних поясничных позвонков. Это пространство расположено ниже мозгового конуса (conus medullaris), которым заканчивается спинной мозг. В этом отделе позвоночного канала находятся лишь спинномозговые нервы (nervus spinalis), формирующие конский хвост (cauda equina), что делает прокол безопасным для тканей самого мозга.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методика исследования менингеальных симптомов на практике
• Анатомия желудочковой системы и цистерн головного мозга
• Пути циркуляции и резорбции спинномозговой жидкости
• Техника проведения люмбальной пункции
• Топография оболочек и пространств спинного мозга

Другие темы раздела «Глава 15. Менингеальный и гипертензионный синдромы, гидроцефалия»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.