Тампонада сердца как жизнеугрожающее состояние
Тампонада сердца — это критическое осложнение, суть которого заключается в сдавлении камер сердца. Оно может развиваться стремительно или нарастать постепенно. Главная причина патологии — патологическое накопление в полости перикарда различных субстратов: жидкости, крови, гноя, тромботических масс или газа. Этиологически к этому состоянию приводят выраженное воспаление, механические травмы, разрыв миокарда или диссекция аорты.
Клинически нарастающая тампонада проявляется специфическими физикальными маркерами. Важнейший из них — парадоксальный пульс (снижение систолического артериального давления на вдохе). При пальпации отмечается исчезновение верхушечного толчка, а аускультация выявляет равномерное ослабление и глухость I и II тонов сердца.
Особую настороженность у врача должно вызывать внезапное исчезновение патогномоничного шума трения перикарда. В динамике это часто свидетельствует не о выздоровлении, а о переходе сухого (фибринозного) воспаления в экссудативное. Накапливающийся экссудат разъединяет висцеральный и париетальный листки, заглушая шум и формируя угрозу сдавления сердца.
Констриктивный перикардит
Констриктивный перикардит представляет собой отдаленное структурное последствие перенесенного воспаления. В основе его патогенеза лежит выраженное фибринозное утолщение и последующая кальцификация преимущественно париетального (значительно реже — висцерального) листка перикарда.
Эти морфологические изменения превращают эластичную околосердечную сумку в жесткий малоподвижный «панцирь». С точки зрения гемодинамики это создает механическое препятствие для нормального диастолического наполнения камер сердца кровью.
Часто констриктивная форма становится исходом туберкулезного перикардита. При этой этиологии, возбудителем которой выступает Mycobacterium tuberculosis (хотя выявить бактерию удается не всегда), патология характеризуется не только утолщением, но и формированием грубых патологических образований между листками перикарда.
Оценка выпота и показания к перикардиоцентезу
Для своевременного выявления осложнений необходима инструментальная оценка количества выпота. Методом первого выбора, абсолютно показанным при подозрении на наличие жидкости, является трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ).
Объем воспалительного экссудата коррелирует с величиной диастаза (расхождения) листков в фазу диастолы:
- Минимальный выпот — визуализируется исключительно в систолу.
- Менее 1 см — около 300 мл жидкости.
- От 1 до 2 см — примерно 500 мл.
- Более 2 см — свыше 700 мл (большое количество).
Альтернативным точным методом выступает магнитно-резонансная томография (МРТ). При МРТ-морфометрии значение толщины перикарда более 4 мм рассматривается как патологическое скопление жидкости, а комбинирование взвешенных последовательностей позволяет определить природу выпота.
Хирургическое вмешательство — перикардиоцентез (пункция) — показано при обнаружении большого количества выпота (эхонегативное пространство ≥ 2 см), при клинической угрозе развития тампонады, а также при обоснованном подозрении на гнойный характер воспаления.
Сочетанное поражение миокарда и вторичные формы
Осложнением воспаления перикарда может стать вовлечение прилегающей сердечной мышцы. Выделяют миоперикардит (перикардит с подозреваемым вовлечением миокарда) и перимиокардит (первично доминирует миокардит, а перикард вовлекается вторично). О сопутствующем поражении миокарда свидетельствуют присоединение ритма галопа (III/IV тоны) и систолический шум относительной митральной недостаточности.
Перикардит может возникать как осложнение острого инфаркта миокарда (эпистенокардитический). Вероятность его развития зависит от объема некроза, однако самостоятельного прогностического значения он не имеет.
При подозрении на острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) появление шума трения свидетельствует о панкардите. Существует важное правило: если диагностирован изолированный перикардит без признаков вальвулита, диагноз ОРЛ ставится под сомнение и требует углубленного поиска.
Чтобы запомнить клинические признаки угрожающей тампонады, ищите «убывающие» симптомы: исчезает шум трения перикарда (накапливается жидкость), исчезает верхушечный толчок, падает (парадоксально) систолическое давление на вдохе и глохнут тоны сердца.
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли исчезновение шума трения перикарда означает выздоровление?
Нет, не всегда. Это может говорить о накоплении экссудата, который раздвигает листки перикарда. В этом случае исчезновение шума является тревожным признаком надвигающейся тампонады сердца.
Как констриктивный перикардит нарушает гемодинамику?
Из-за фибринозного утолщения и кальцификации перикард становится жестким. Это механически препятствует адекватному расслаблению и нормальному диастолическому наполнению камер сердца кровью.
При каком объеме жидкости по ЭхоКГ показана пункция перикарда?
Перикардиоцентез показан при большом скоплении жидкости — когда расхождение листков в диастолу составляет 2 см и более (что соответствует объему свыше 700 мл), а также при угрозе тампонады.
Что ещё разобрать по теме
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) в кардиологии: оценка паттернов втекания, отека, инфаркта и фиброза миокарда.
- Туберкулезный перикардит: особенности патогенеза, сложность выделения возбудителя и высокая связь с ВИЧ-инфекцией.
- Классификация перикардитов по течению: острый, рецидивирующий, подострый и хронический (с указанием временных рамок).
- Специфические причины сухого перикардита: вирусные, уремические, постинфарктный синдром Дресслера и системные заболевания.
- Дифференциальная диагностика изолированного перикардита и острой ревматической лихорадки.
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осложнения перикардита» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.