Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени

Терминология и место в классификации

Традиционно начальные изменения строения эпителия шейки матки называли термином «легкая дисплазия». Сегодня в мировой медицинской практике, в том числе при цитологическом скрининге, повсеместно применяется система Бетесда (TBS). Она разделяет все поражения на две большие категории:

• LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesions): плоскоклеточные поражения низкой степени. Сюда входят легкая дисплазия (CIN I), кондиломы и койлоцитоз.
• HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesions): поражения высокой степени, которые относятся к облигатному предраку (умеренная и тяжелая дисплазия, а также рак in situ).

В современной гистологической классификации ВОЗ (2020) используется аналогичное деление на группы SIL. С точки зрения общей онкоморфологии, любая интраэпителиальная неоплазия (CIN) представляет собой структурную и клеточную атипию. При этом процессе нарушаются нормальное созревание, дифференцировка и стратификация эпителия, однако опухолевые клетки строго не вовлекают базальную мембрану.

Морфологическая картина и клеточная атипия

При плоскоклеточном поражении легкой степени нарушение пролиферации клеток стартует в базальном и парабазальном слоях.

Основные морфологические проявления патологии:

1. Ограниченность поражения: недифференцированные незрелые клетки располагаются исключительно в нижней 1/3 эпителиального пласта.
2. Созревание верхних слоев: клетки верхних двух третей пласта остаются зрелыми, хотя в них могут выявляться различные дистрофические изменения.
3. Признаки клеточной атипии: это ключевой симптом неоплазии. Под микроскопом выявляется повышение ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромность и полиморфизм ядер, а также неравномерное распределение хроматина.
4. Пролиферация: митотическая активность повышается, могут встречаться атипичные митозы, теряется полярность клеток.

Для наглядности приведем градацию тяжести неоплазии в зависимости от глубины проникновения незрелых клеток:

Роль ВПЧ и феномен койлоцитоза

Предрак и инвазивный рак шейки матки имеют общие механизмы патогенеза и единую этиологию — папилломавирусную инфекцию. Генетический материал вируса обнаруживается в 98% случаев дисплазии.

Существует два варианта нахождения вируса в клетке:

• Эписомальная форма: вирусные частицы собираются внутри клетки, не затрагивая ее геном.
• Интегративная форма: вирусная ДНК встраивается в геном эпителиоцита, что дает старт истинной опухолевой трансформации.

Для LSIL крайне характерен специфический цитопатический эффект вируса, который выражается в образовании койлоцитов. Важно отметить, что даже изолированный койлоцитоз без выраженных признаков пролиферации парабазального слоя классифицируется как CIN I.

Морфология типичного койлоцита:

• Крупное гиперхромное ядро, содержащее грубые глыбки хроматина.
• Утолщенная ядерная мембрана, имеющая неправильную форму.
• Перинуклеарное гало — широкий ободок просветленной цитоплазмы, окружающий ядро.

Клинически важный нюанс: по мере прогрессирования инфекции и перехода ВПЧ в интегративную форму признаки койлоцитоза полностью исчезают.

Принципы скрининга и диагностики

У подавляющего большинства пациенток легкая степень неоплазии протекает абсолютно бессимптомно. Лишь в редких случаях могут возникать «контактные» кровянистые выделения. В 90% случаев патология формируется на фоне предшествующих фоновых процессов шейки матки.

Поскольку прогрессирование CIN в инвазивный рак — это процесс длительный, занимающий до 10 лет и более, на первое место выходит регулярный скрининг.

Правила проведения скрининга:

• Целевая группа: женщины 21–65 лет (возможно проведение у пациенток моложе 21 года при стаже половой жизни свыше 3 лет).
• Интервал обследования: каждые 3 года.
• Забор материала: мазок обязательно берется из экзоцервикса и эндоцервикса (если нет атрезии канала).

Для исследования применяется традиционная и жидкостная цитология. Жидкостная цитология считается более эффективной для выявления LSIL и HSIL: она обладает большей чувствительностью (72,9%) и специфичностью (90,3%), а главное — резко снижает процент неадекватных мазков, которых при традиционном методе около 10%.

Если получен аномальный мазок, целесообразен пересмотр первичного препарата. Брать повторный мазок через 1,5–2 месяца не рекомендуется, так как такие исследования имеют низкую воспроизводимость. Диагноз верифицируется только путем патолого-анатомического исследования биопсийного материала, полученного при кольпоскопии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Плоскоклеточное поражение высокой степени (HSIL) и морфология облигатного предрака
• Специфические цитологические критерии оценки мазков по системе Бетесда
• Механизмы опухолевой трансформации при интегративной форме ВПЧ
• Кольпоскопическая картина и визуальная оценка после обработки уксусной кислотой (VIA)
• Морфологическая характеристика преинвазивного рака (carcinoma in situ)

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.