Этиология и патогенез тонзиллита

Анатомический субстрат и суть процесса

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) представляет собой сочетанное воспаление. Изолированное поражение встречается крайне редко, поэтому в клинической амбулаторной практике у детей и взрослых целесообразно использовать объединяющий термин (синоним — фаринготонзиллит).

• Тонзиллит — это воспалительный процесс, затрагивающий непосредственно нёбные миндалины.
• Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки.

Постановка конкретного диагноза зависит от преобладания выраженности воспаления в том или ином отделе.

Анатомическим субстратом для развития воспалительной реакции выступает лимфоидное кольцо глотки Пирогова—Вальдейера. Это важнейший барьерный иммунный орган, в состав которого входят нёбные, язычная, глоточная и трубные миндалины. В патогенезе заболевания ключевую роль играет то, что хотя основной удар принимают на себя нёбные миндалины, воспалительный процесс всегда вызывает содружественную реакцию всего лимфоидного кольца, а также регионарных лимфатических узлов (подчелюстных и шейных).

Исторически сложившаяся терминология весьма символична: слово «ангина» берет начало от латинского ango, что переводится как «душу» или «сжимаю». Это слово очень точно описывает характерный для заболевания симптом сдавления и выраженной боли при глотании. Термин «тонзиллит» происходит от латинского tonsilla — миндалина.

Этиологические факторы и выбор терапии

С точки зрения этиологии, которая имеет первостепенное клиническое значение для определения тактики лечения, выделяют две основные группы возбудителей:

1. Стрептококковый процесс. Ассоциирован с бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, S. pyogenes). Это состояние требует обязательного назначения антибактериальных препаратов. Препаратами первого выбора остаются бета-лактамы (пенициллины) благодаря сохраняющейся 100% чувствительности всех штаммов возбудителя. При невозможности их использования назначаются линкозамиды (клиндамицин), так как к ним отмечается низкий уровень устойчивости (3–4%). Назначение макролидов и тетрациклинов требует осторожности из-за значимого уровня резистентности БГСА к этим группам (около 20% и 13–22% соответственно).
2. Нестрептококковый (вирусный) процесс. При вирусной этиологии антибактериальная терапия не показана, так как заболевание склонно к самостоятельному разрешению в течение 1–2 недель.

Важнейшим правилом является то, что выявление на слизистой оболочке ротоглотки колонизирующей микрофлоры (такой как S. aureus или S. pneumoniae) на фоне симптомов острого тонзиллофарингита не служит показанием к антибиотикотерапии. Это принципиальный момент, позволяющий избежать необоснованного медикаментозного вмешательства.

Патогенез и клиническая картина

Развитие воспаления в лимфоидном аппарате глотки обуславливает яркую клиническую картину. Для тонзиллофарингита любой этиологии типичны следующие проявления:

• Острое начало заболевания;
• Лихорадка, чаще всего фебрильная (выше 38°C), реже температура может оставаться нормальной или субфебрильной;
• Дискомфорт и выраженная боль в горле, которые значительно усиливаются в момент глотания (болевой синдром может иррадиировать в ухо);
• Возможное двустороннее увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов;
• В раннем детском возрасте часто отмечается отказ от любой еды, включая жидкую пищу.

Общее состояние пациента при этом обычно расценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести. Наличие сопутствующих катаральных явлений (таких как кашель, насморк, конъюнктивит, охриплость голоса) у пациентов старше трех лет является надежным клиническим маркером именно вирусной природы заболевания.

Классификация

В клинической практике применяется несколько вариантов классификации заболевания.

По локализации воспалительного процесса:

• Острый тонзиллит (преимущественное поражение нёбных миндалин);
• Острый фарингит (преимущественное поражение слизистой глотки);
• Острый тонзиллофарингит (сочетанное поражение).

По этиологии:

• Стрептококковый (БГСА-ассоциированный);
• Нестрептококковый (вирусный).

По течению:

• Острое;
• Хроническое (хронический тонзиллит рассматривается как самостоятельная нозология, отдельно от острого эпизода).

Согласно МКБ-10, патология кодируется в рубриках J02 (фарингит) и J03 (тонзиллит) в зависимости от уточненного возбудителя. Например, J02.0 и J03.0 обозначают стрептококковую природу, J02.8 и J03.8 — вызванную другими уточненными возбудителями, а J02.9 и J03.9 — неуточненный процесс.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Острый постстрептококковый гломерулонефрит как осложнение инфекции
• Проблема антибиотикорезистентности БГСА к макролидам и тетрациклинам
• Лабораторная диагностика и мониторинг тонзиллофарингита
• Альтернативные схемы лечения при непереносимости бета-лактамов

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.