Классификация психических расстройств

Трудности систематики и ее значение

Классификация психических расстройств традиционно считается одной из наиболее сложных и дискуссионных сфер в медицине. Причины расхождений между различными странами и психиатрическими школами кроются в специфике самой дисциплины. Во-первых, до сих пор ощущается нехватка абсолютно надежных, объективных методов диагностики. Во-вторых, знания об этиологии (причинах) и патогенезе (механизмах развития) многих нарушений остаются недостаточными.

Тем не менее, надежная классификация жизненно необходима в двух глобальных сферах:

• Практическая медицина: для разработки эффективных схем лечения, планирования профилактики, поддерживающей терапии и реабилитационных мероприятий.
• Социально-юридическая сфера: для организации социального обеспечения, проведения экспертиз (в том числе при призыве на военную службу) и решения юридических споров, где требуется строгая унификация оценки состояния пациента.

Синдромологический (феноменологический) принцип

Исторически первым был синдромологический подход, подразумевающий выделение ведущего расстройства (синдрома) в данный момент времени. Вплоть до конца XIX века он доминировал в психиатрии. В его теоретической основе лежала теория единого психоза, предполагавшая, что существует лишь одна психическая болезнь, а разные симптомы у разных людей — это просто разные стадии развития этой единственной патологии.

На базе ведущего синдрома строилась вся организация помощи и ухода за пациентами:

1. Депрессивный синдром — диктовал необходимость строгого надзора для предотвращения попыток суицида.
2. Кататонический синдром — указывал на проблемы с приемом пищи, часто требуя зондового кормления.
3. Мягкие расстройства невротического уровня — говорили о возможности амбулаторного ведения.

В XX веке этот подход вновь приобрел огромную актуальность благодаря развитию фармакотерапии. Большинство психофармакологических препаратов воздействуют именно на текущие симптомы, а не на причину: депрессию лечат антидепрессантами, тревогу — транквилизаторами, а бред и психомоторное возбуждение — нейролептиками.

Нозологический подход: поиск первопричины

Внедрение новых методов терапии (маляротерапия, нейрохирургия, шоковые методы, антибиотики) потребовало пересмотра классификаций и перехода к нозологическому подходу. Его суть — выделение конкретных болезней (нозологических единиц), имеющих общие этиологию, патогенез, симптоматику и течение.

Исторические примеры выделения таких болезней в XIX веке:

• Прогрессивный паралич (А.Л.Ж. Бейль, 1822 г.).
• Маниакально-депрессивный психоз (Ж. Байарже, Ж.-П. Фальре, Э. Крепелин).
• Алкогольный полиневритический психоз (С.С. Корсаков, 1887 г.).
• Dementia praecox — шизофрения (Э. Крепелин, Е. Блейлер).

Этот подход позволил детально описывать динамику расстройств (скорость и направленность изменений) и варианты исходов (от полного выздоровления до стабильного дефекта или угрозы смерти). Однако подход подвергался критике. Карл Бонгёффер в своей теории экзогенного типа реакций утверждал, что разные внешние воздействия могут приводить к однотипным психическим нарушениям, отражающим индивидуальные особенности реагирования, а не саму причину болезни.

Синтез подходов и статистический прагматизм

В современной клинической практике нозологический и синдромологический принципы не конкурируют, а взаимодополняют друг друга в виде общего клинического принципа.

Структура полноценного диагноза включает:

1. Название нозологической единицы: дает понимание возможной этиотропной терапии и определяет вероятный прогноз.
2. Ведущий синдром в момент обследования: отражает тяжесть состояния, этап течения и определяет выбор симптоматической терапии для помощи пациенту «здесь и сейчас».

Для регулирования социальных, экономических и правовых аспектов на государственном уровне применяется прагматический (статистический) принцип. Он базируется на формальных критериях, признанных большинством врачей. Классические примеры — международные классификации МКБ-10 и DSM-IV. Они необходимы для стандартизированного статистического учета, планирования работы системы здравоохранения и решения строгих юридических вопросов, где достоверность диагноза имеет критическое значение.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Исторический вклад Э. Крепелина и Е. Блейлера в выделение шизофрении (Dementia praecox).
• Подробный разбор теории экзогенного типа реакций Карла Бонгёффера и её значения.
• Организация ухода за пациентами в зависимости от ведущего клинического синдрома.
• Влияние внедрения психофармакотерапии на возрождение синдромологического подхода.

Другие темы раздела «Глава 18. Классификация психических расстройств»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.