Тикозные расстройства

Дифференциальный диагноз: тики или эпилепсия?

Эпилепсия является одним из самых частых заболеваний в детском возрасте и отличается огромным разнообразием проявлений. Главная сложность при подозрении на тикозные расстройства заключается в том, что малые и миоклонические припадки визуально очень похожи на тики. Окружающие могут расценивать эти мышечные подергивания как дурную привычку или баловство.

В зависимости от течения, выделяют разные варианты эпилепсии:

• Благоприятные формы: полностью проходят по мере взросления. Сюда относят пикнолепсию (частые малые припадки), ювенильную миоклонус-эпилепсию и роландическую эпилепсию (редкие судороги, затрагивающие лицо, горло и язык).
• Злокачественные формы: синдром Уэста (начинается до 1 года, чаще у мальчиков, проявляется кивками, наклонами-пропульсиями и задержкой развития) и синдром Леннокса-Гасто (возникает в 1–8 лет, сопровождается атипичными судорогами).

Эпилептический статус встречается у детей в 3–5 раз чаще, чем у взрослых (до 25% случаев), но протекает благоприятнее и реже приводит к летальному исходу. При злокачественных вариантах стандартные антиконвульсанты часто не работают, поэтому могут применяться аналоги АКТГ (например, тетракозактид при синдроме Уэста) и ноотропные средства (пирацетам, пиритинол).

Особенности других психогенных расстройств у детей

Помимо тиков и судорог, в детском возрасте часто встречаются фобии и истерические реакции, которые имеют возрастную специфику:

1. Фобии: У школьников преобладают страхи темноты, одиночества, разлуки с родителями или их смерти, а также боязнь учебы. У подростков на первый план выходят ипохондрические и дисморфофобические страхи. Провоцируют их гиперопека и конфликты в семье на фоне тревожно-мнительного характера ребенка.
2. Истерический невроз: Развернутых истерических припадков у детей не бывает. Специфическим проявлением являются аффект-респираторные приступы. В ответ на родительский запрет ребенок начинает громко плакать, у него останавливается дыхание, он синеет и на несколько секунд теряет сознание. В отличие от взрослых, у мальчиков и девочек это встречается одинаково часто.

Специфика детской психофармакологии

Показания к назначению психофармакологических средств (ПФС) у детей такие же, как и у взрослых, однако фармакокинетика имеет критические отличия. Детская ЦНС обладает высокой чувствительностью (выше риск поздней дискинезии от нейролептиков), а печень и почки работают очень активно, ускоряя метаболизм.

Кроме того, у детей младшего возраста избыток жировой ткани накапливает липофильные препараты, делая их неактивными, тогда как у старших детей жира, наоборот, мало. Из-за этого детям требуются относительно большие дозы в перерасчете на массу.

Часто встречаются парадоксальные реакции:

• Седативные средства (бензодиазепины, барбитураты, валериана) вызывают непослушание, расторможенность и активность.
• Психостимуляторы, напротив, улучшают регуляцию поведения.

Расчет дозировок и выбор препаратов

Дозу лекарств для детей необходимо рассчитывать исключительно исходя из поверхности тела. Взрослые дозировки применимы только для старших подростков.

Коэффициенты перерасчета от взрослой дозы:

• Новорожденный (3 кг) — 0,12
• 1 год (10 кг) — 0,28
• 6 лет (25 кг) — 0,5
• 14 лет (50 кг) — 0,9

При выборе терапии назначение седативных препаратов жестко ограничивают, так как они нарушают память и снижают успеваемость. Предпочтение отдается ноотропам. Из нейролептиков выбирают высокопотентные в малых дозах (галоперидол, рисперидон). Антидепрессанты применять не рекомендуется (их эффективность не доказана, а детские депрессии часто проходят сами). При агрессии используют малые дозы нейролептиков вместе с нормотимиками (карбамазепин, вальпроаты).

Правила ухода и госпитализации

Дети очень тяжело переносят отрыв от семьи, поэтому лечение дома (амбулаторно) всегда предпочтительнее. Госпитализация показана только при острых психозах, проведении экспертиз у подростков или если мягкие расстройства спровоцированы неблагоприятной домашней обстановкой.

Особенности работы в детском стационаре:

• Тон общения: Допускается строгий и настойчивый стиль. Это не пугает ребенка, а дает ему чувство безопасности и дисциплины.
• Надзор: Детей категорически нельзя оставлять без присмотра. Им не нужно уединение (в отличие от взрослых), контроль нужен постоянно для предотвращения шалостей.
• Оценка состояния: Дети редко жалуются словами. Врач оценивает их объективно, наблюдая за игрой и активностью.
• Соматические маски: Психологический стресс часто проявляется физически — в виде рвоты или диареи.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Синдром Уэста и синдром Леннокса-Гасто: подробная клиника
• Механизм развития аффект-респираторных приступов у детей
• Специфика фармакокинетики липофильных препаратов у детей раннего возраста
• Роль телесных и тактильных контактов в психическом развитии ребенка

Другие темы раздела «Глава 27. Особенности психических расстройств в детском и подростковом возрасте»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.