Классификация вмешательств
В хирургии забрюшинного пространства выделяют несколько основных направлений. Базовым подходом для большинства из них является поясничный разрез.
- Операции на почке: включают рассечение паренхимы (нефротомия), вскрытие почечной лоханки (пиелотомия), создание искусственного свища (нефростомия), а также подшивание органа для его фиксации (нефропексия). К более радикальным мерам относятся резекция и полное удаление органа — нефрэктомия.
- Сосудистые вмешательства: выполняются при реноваскулярной гипертонии или в рамках трансплантации почки.
- Смежные операции: манипуляции на надпочечниках и различных отделах мочеточников.
Доступы к почке и верхней трети мочеточника
Для обнажения почки и проксимального отдела мочеточника хирурги традиционно применяют два классических разреза.
Разрез Федорова (люмботомия) Начинается от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae (примерно в 7–8 см от остистых отростков позвонков). Линия направляется косо вниз к пупку и заканчивается у гребня подвздошной кости, хотя при необходимости ее можно продлить до самого пупка.
Послойное рассечение:
- Кожа, подкожная клетчатка и фасции.
- Мышечный массив проходят в три слоя. Первый: m. latissimus dorsi (вверху) и m. obliquus externus abdominis (внизу). Второй: m. serratus posterior inferior и m. obliquus internus abdominis. Третий: m. transversus abdominis. При необходимости дополнительно пересекают m. rectus abdominis вплоть до белой линии.
- В глубоких слоях рассекают fascia thoracolumbalis и m. quadratus lumborum.
Париетальную брюшину вместе с клетчаткой тупо отслаивают медиально и вверх. Почку пальпируют через плотную блестящую ретроренальную фасцию, рассекают ее, тупо отслаивают жировую капсулу и вывихивают орган в рану.
Разрез Бергмана Проводится по биссектрисе угла между XII ребром и краем m. erector spinae. Разрез заканчивают на два поперечных пальца выше передневерхней ости подвздошной кости. Доступ к органу осуществляется аналогично технике Федорова. Существуют модификации: если продлить линию вниз параллельно паховой связке, формируется разрез Израиля, а для расширения доступа вверх линию можно удлинить до XI ребра.
Доступ к нижней трети мочеточника
Для манипуляций на тазовом отделе мочеточника, вплоть до места его впадения в мочевой пузырь, оптимален разрез по Пирогову.
Линия разреза начинается от передневерхней ости подвздошной кости и идет на 4 см выше паховой связки, строго параллельно ей. В ходе доступа рассекают обе косые и поперечную мышцы живота, доходя до наружного края прямой мышцы. Важная особенность манипуляции заключается в том, что брюшину не вскрывают, а аккуратно отодвигают кнутри и кверху, открывая безопасный путь к мочеточнику.
Доступы к почечной артерии
Наиболее рациональными путями к почечной артерии считаются срединная лапаротомия и торакофренолюмботомия. Последняя применяется для выполнения эндартерэктомии, резекции суженного сегмента сосуда или обходного шунтирования.
Разрез при торакофренолюмботомии начинают по X межреберью от средней подмышечной линии и ведут вперед к передней срединной линии тела. После послойного рассечения мягких тканей до забрюшинного пространства выполняют торакотомию в X межреберье и френотомию (рассечение диафрагмы).
Ключ доступа — пересечение медиальной части ножки диафрагмы. Это действие позволяет визуализировать торакоабдоминальный отдел аорты, включая чревный ствол, верхнюю брыжеечную и обе почечные артерии.
При работе справа есть важная особенность: средний отдел правой почечной артерии закрыт нижней полой веной, поэтому вену необходимо мобилизовать. Также хирург всегда должен помнить о возможном наличии добавочных артерий.
Для запоминания уровней: почка — Федоров и Бергман (высоко), верхний мочеточник — Бергман (посередине), нижний мочеточник — Пирогов (низко, у паховой связки).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить брюшину от почечной фасции при доступе Федорова?
Ретроренальная фасция выглядит как плотная блестящая структура, что визуально отличает ее от париетальной брюшины в операционной ране.
В чем заключается ключ доступа при торакофренолюмботомии?
Главным этапом, открывающим обзор на аорту и почечные артерии, является пересечение медиальной части ножки диафрагмы.
Какая анатомическая структура мешает доступу к правой почечной артерии?
Средний отдел правой почечной артерии спереди закрывает нижняя полая вена, поэтому в ходе операции ее необходимо аккуратно мобилизовать.
Что ещё разобрать по теме
- Техника тупого отслаивания жировой капсулы почки
- Мобилизация нижней полой вены при сосудистых операциях
- Особенности хирургической тактики при добавочных почечных артериях
- Срединная лапаротомия как альтернативный доступ к почечным сосудам
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах забрюшинного пространства»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.